Este artículo presenta un enfoque sistémico innovador para el manejo del dolor crónico, inspirado en la escuela de Palo Alto.
Descripción general del modelo aplicado a la atención
Las intervenciones del profesional sistémico suelen tener lugar en varias etapas. La primera consiste en definir claramente el problema realizando una selección, luego una síntesis de la información proporcionada por el paciente y calificando concretamente los hechos sobre los cuales sería posible actuar. En la segunda etapa, la clientelización, la calidad de la alianza terapéutica es fundamental para llevar gradualmente al paciente a adherirse a la definición del problema que se le propone y a involucrarse plenamente en el proceso terapéutico. Esto crea un nuevo espacio para él donde puede descubrir nuevas soluciones. La persona recupera su capacidad de acción para hacerse cargo de su problema y se vuelve más independiente. El terapeuta tendrá entonces que identificar y detener los intentos del paciente de encontrar soluciones redundantes que mantengan su problema. Paul Watzlawick resume esta fórmula paradójica en una poderosa frase “cuando el problema es la solución” (Watzlawick P., Weakland J., Fisch R., 1975). Sugiere establecer un inventario completo de soluciones intentadas y calificarlas en colaboración con el paciente como éxito o fracaso. Los intentos de soluciones ineficaces se consideran fracasos. El objetivo es hacer comprender al paciente que las soluciones que ha puesto en marcha para protegerse mantienen y en ocasiones empeoran su problema.
Durante la consulta y para continuar involucrando activamente al paciente entre sesiones, el terapeuta prescribe una o más “tareas terapéuticas” para lograr que actúe a 180° de sus intentos de soluciones ineficaces. La realización de estas tareas concretas por parte del paciente desarrolla su autonomía haciéndolo responsable y lo lleva a vivir experiencias emocionales correctivas . A lo largo de las intervenciones, la persona aprende a modificar sus interacciones con el entorno. Se comporta de manera diferente, creando así un nuevo equilibrio dinámico de los diferentes sistemas relacionales en los que evoluciona, y favoreciendo el surgimiento de nuevas soluciones para resolver sus problemas.
Un enfoque adaptado para el tratamiento del dolor crónico.
Patologías psicosomáticas como el dolor crónico o la fibromialgia pueden abordarse según la escuela de Palo Alto desde un ángulo diferente al que propone la medicina clásica. Así, su cronicidad se percibe como si fuera el resultado de la implementación de intentos de solución disfuncional por parte del paciente en una dinámica circular. Todo sucede como si, en este tipo de patologías, el paciente de cierta manera mantuviera la persistencia de sus síntomas e incluso agravara su patología por las conductas que adopta al intentar protegerse del dolor. Frecuentemente encontramos dos tipos de intentos de solución redundantes: lucha y evitación. Estos dos tipos de comportamiento pueden presentarse por separado o simultáneamente.
Luchar contra el dolor es una respuesta adaptativa normal. Persistimos en hacerlo tenazmente porque estamos genéticamente programados para evitar el dolor. Esto es particularmente cierto para estímulos o eventos externos a nosotros. En lo que respecta a nuestro mundo interior, cuando intentamos evitar ciertos pensamientos, sensaciones y emociones, sucede todo lo contrario. Por ejemplo, cuando intentamos no pensar en una idea oscura, ésta vuelve a nuestra mente una y otra vez. Este comportamiento se ve reforzado en nuestras sociedades occidentales porque la felicidad se percibe como una ausencia de percepción dolorosa. El sufrimiento siempre aparece como un problema que hay que resolver lo más rápidamente posible. El sistema educativo nos transmite, desde muy pequeños, múltiples mandamientos como “no llores”, “sé valiente”, “sé hombre”. Las emociones negativas se consideran anormales y aprendemos a deshacernos de ellas lo más rápido posible. Así, la idea de que debemos controlar nuestro dolor para recuperar la calidad de vida se impone con lógica implacable en la cabeza de muchos pacientes (Dione F, 2014) . Este control se ve reforzado aún más por el sistema médico, que se enfrenta cada vez más a la obligación de producir resultados, so pena de sufrir los tormentos del médico legal si se sospecha una pérdida de oportunidades para el paciente. Por su parte, pone toda su energía en la lucha. Se esfuerza por actuar como si su dolor no existiera y pudiera superarlo sólo con su voluntad. Hace todo lo posible para no pensar en ello, por lo que es una cuestión de honor no quejarse nunca. Algunos participan continuamente en acción, por ejemplo trabajando duro. Esta lucha permanente moviliza gran parte de los recursos cognitivos y conductuales de la persona. Muchos pacientes están totalmente agotados y, a veces, incluso agotados. También notamos a menudo una falta de bondad hacia ellos mismos. Pueden llegar a ser muy exigentes poniéndose el listón muy alto e imponiendo una autodisciplina muy estricta. Se trata entonces de mandatos permanentes como " no te dejes llevar", "debes conseguirlo a toda costa", "no tienes derecho a quejarte...". A veces me ha ocurrido comprobar que este rigor se puede traducir en abuso real del cuerpo. Esto podría implicar practicar un deporte en exceso hasta el punto de agotamiento. Es entonces el cuerpo el que contraataca con mensajes nociceptivos cada vez más intensos y la persona acaba entendiendo que no puede seguir así. Esto es a menudo lo que le lleva, como último recurso, a buscar ayuda en el centro del dolor después de haber agotado todos los recursos de medicación existentes. Estas personas muy estoicas acuden tarde al centro del dolor. Se sienten impotentes y fracasados y experimentan un verdadero resentimiento por lo que consideran su debilidad y falta de voluntad. No es raro que la ansiedad y la depresión generalizadas completen rápidamente este cuadro clínico.
Es importante ayudarlos a aliviar su culpa lo más rápido posible explicándoles que hasta ahora han hecho lo mejor que pudieron en el contexto al que se enfrentan. Luchar contra sus propias emociones es para ellos la mejor manera que han encontrado hasta ahora para afrontar la situación. Los invitamos a comprobar por sí mismos que a pesar de todos sus esfuerzos: ¡no funciona! Este tiempo de explicación es muy importante y contribuye favorablemente a construir la alianza terapéutica. Les permite finalmente poder deponer las armas para compartir su sufrimiento al descubrir que otro tipo de cooperación es posible con un terapeuta.
En un enfoque sistémico, se podrían hacer al paciente las siguientes preguntas para hacerle consciente de la ineficacia de sus intentos de resolver su problema. “ ¿Qué haces cuando sientes dolor?” ¿Estás tratando de controlar tu dolor a través de la fuerza de voluntad? », “¿Este control es efectivo para usted? ". “¿Cómo te sientes después de un día de fingir que el dolor no existe?” “¿Cuánto te está costando tu lucha contra el dolor? ", "¿Cómo puedes empezar a imaginar concretamente tu nueva vida sin luchar? » A través de este tipo de preguntas se puede hacer comprender a la persona que quizás sea su lucha vana e ineficaz la que está en el origen de sus problemas. El enfoque de Palo Alto permite al paciente hacer las paces simbólicamente con su dolor. Se trata de poder observarlo con cierta indiferencia y tal vez incluso comunicarnos con él en lugar de luchar contra él. La propuesta es establecer una convivencia más pacífica con ella. Una primera tarea podría ser pedirle al paciente que reconozca los momentos en que se manifiesta su dolor y que simplemente observe su presencia y sus características, un poco como un antropólogo que observaría una escena a distancia, como testigo y con cierto desapego. Una tarea terapéutica de 180 grados podría consistir en prescribirle que convoque voluntariamente su dolor en varios momentos específicos del día y durante una duración determinada. Entonces podemos decirle al paciente en cuestión: “Cada mañana a las 9 a.m. y cada tarde a las 9 p.m., ¿puedes ir solo a tu habitación y gritar voluntariamente tu dolor durante exactamente 10 minutos con la ayuda de una alarma y esto todos los días hasta nuestra próxima sesión? ". También podría llevar una especie de diario de su dolor, los calificativos que le da y las emociones que surgen cuando la convoca. (Nardone G, Watzlawick R, 2000).
También podríamos ofrecerle a una persona que maltrata visiblemente su cuerpo hasta el cansancio, la tarea terapéutica de "cómo empeorarlo" "¿Podrías pasar 20 minutos cada día, en un lugar tranquilo y aislado, y pensar cómo podrías hacerlo?". ¿Ser aún más exigente con tu cuerpo, sea cual sea tu nivel de dolor, y llevar una especie de diario de rendimiento?
“¿Qué más se le puede pedir?” “¿Qué esfuerzos adicionales puedes pedirle a tu cuerpo para llegar a tus límites”? (Nardone G, Watzlawick R, 2000).
Algunos pacientes sólo hablan de sus dolencias y acaban cansando a algunos de sus seres queridos con sus eternas quejas. Inicialmente compasivos, el círculo familiar y social rápidamente se siente impotente y tiende a huir de estos eternos quejosos. La persona afectada se siente rechazada y afirma cada vez más su estado de enfermedad; se crea un verdadero círculo vicioso y al final se encuentra aún más sola. Podría ser interesante proponer una especie de conspiración de silencio , con un silencio total sobre el dolor y los síntomas de la persona y de quienes la rodean. ( Nardone, G Watzlawick, p. 1993) Simultáneamente y para llenar el espacio así liberado, podríamos orientar al paciente hacia otras acciones que lo motiven porque están directamente vinculadas a sus propios valores. Aquí encontramos la idea de compromiso con los valores defendidos por LACT como motor de acción que conduzca al cambio.
La ira y el sentimiento de injusticia son emociones frecuentes. Algunas personas se vuelven muy exigentes e intolerantes. Todo es siempre y sin excepción culpa del otro, incluido su dolor. Algunos expresan una enorme agresión hacia los cuidadores. Critican el fracaso de los tratamientos, su sentimiento de divagación médica y, sobre todo, la falta de escucha y compasión hacia ellos. Escuchar activamente, compartir conclusiones terapéuticas iniciales y técnicas de reencuadre puede resultar muy interesante para estos eternos quejosos.
Algunos pacientes parecen haber adoptado su nueva identidad como “persona dolorosa y enferma”. A veces incluso olvidaban quiénes eran antes de la enfermedad. Parecen tan bien asentados en este estatus de “dolor crónico” que realmente podemos preguntarnos si son clientes del cambio o si no prefieren por conveniencia permanecer en este estatus. Así, hay situaciones en las que el cuidador se convierte en una especie de esclavo del quejoso y literalmente se sacrifica a su servicio. El cuidador, víctima colateral del dolor, ni siquiera es consciente de su propia situación. El paciente que se tranquiliza con su presencia pide constantemente que esté a su lado. En un enfoque de terapia sistémica podríamos proponer un enfoque similar al utilizado en el tratamiento de las fobias como técnica de reencuadre. Así podríamos decirle al paciente: "tu pareja siempre está ahí para ti y eso es genial porque te sientes ayudado y protegido, pero cada vez que lo hace, ¿podrías pensar también en que empeora un poco la situación?". ¿Más información sobre su dependencia y el impacto negativo de su enfermedad en su propia calidad de vida? » “¿Esto realmente te está haciendo un favor o te está convirtiendo en una persona más dependiente?” » (Nardone, G Watzlawick, p. 1993).
Otro intento fallido de solución es la evitación emocional. Vemos un distanciamiento de emociones que la persona no acepta: por ejemplo, huir de la tristeza y el miedo. La persona intenta evitar estar en contacto con pensamientos, emociones y sensaciones físicas desagradables. Es posible que esta estrategia funcione a corto plazo pero empeora la experiencia de una patología crónica. Hay una pérdida real de contacto con el momento presente, un poco como si la persona se convirtiera en una especie de fantasma. Sin embargo, como en “la lucha”, aunque la persona no se queje, se siente abrumada por sus cavilaciones y se concentra aún más en sus síntomas. En un enfoque sistémico, podríamos preguntarle a la persona: “¿Cómo no piensas en tu dolor? " Funciona ? » o “ ¿cómo logras dejar de sentirte triste o enojado?” ". Por el contrario, podríamos, según el modelo de Palo Alto, proponerle como tarea terapéutica acoger su tristeza y sus emociones negativas observándolas con cierto desapego. Incluso podrían hablar de sus emociones llamándolas voluntariamente varias veces al día. Esta es una tarea de 180 grados para aprender a estar en contacto con todas tus emociones y aprender a integrarlas como fenómenos normales e inherentes a la condición humana. Al realizar esta tarea la persona también puede darse cuenta de que no es fácil convocar su tristeza a pedido y observar, por ejemplo, que también tiene otras emociones y que algunas incluso son positivas. Ella no es su tristeza y simplemente está abrumada por sus emociones, como todos los humanos.
¿Dónde entrenar?
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