L'autoipnosi e l'uso di metafore sono tecniche complementari utili per aiutare i pazienti a gestire il proprio dolore, evidenziando l'importanza della gestione del dolore olistica e personalizzata nella medicina moderna.
Cos'è il dolore?
Il dolore è un'esperienza universale e individuale, puramente soggettiva, senza alcuna reale testimonianza attendibile al di fuori di scale di valutazione, in cui il paziente è sempre testimone di se stesso perché è impossibile paragonare il suo livello di percezione del dolore a quello di altri esseri umani, in quanto inter- le variazioni individuali sono significative.
Si presenta in molteplici sfaccettature: lieve o intensa, acuta o cronica, con o senza postumi. Le ripercussioni sulla vita, sulle attività quotidiane e sul benessere mentale sia a livello individuale che sociale possono avere un impatto molto negativo.
Con il DMS-5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali ), è stata creata una nuova categoria appositamente per descrivere le persone in cui il dolore o i sintomi fisici occupano un posto anormale nella loro vita. Le persone che rientrano in questa categoria presentano un sintomo somatico fastidioso come dolore per un periodo superiore a sei mesi e uno qualsiasi dei seguenti sintomi:
- Pensieri sproporzionati e persistenti sulla gravità dei sintomi
- Ansia elevata e persistente riguardo alla malattia, alla salute o al dolore
- Dispendio eccessivo di tempo ed energia legato al dolore o a preoccupazioni per la salute.
Nel 1968, Melizac e Casey definiscono quattro componenti del dolore che l’ Alta Autorità della Sanità si farà carico in Francia:
- Cognitivo: comprende i processi mentali che influenzano la percezione dolorosa e le reazioni comportamentali,
- Affettivo-emotivo: influenza la percezione dolorosa di un carattere spiacevole che può portare ad ansia o depressione. La storia e il vissuto personale del soggetto influenzano questa dimensione emotiva,
- Sensori-discriminativo: consente l'analisi di uno stimolo nocicettivo (natura, intensità, durata e localizzazione), al fine di progettare una risposta adattata,
- Comportamentale: corrisponde al modo in cui il paziente esprime il suo dolore. Comprende reazioni fisiologiche (muscolari, neurovegetative), reazioni motorie (mimica, prostrazione) e reazioni verbali (grida, gemiti).
Dolore acuto e dolore cronico
È importante comprendere la distinzione tra dolore acuto e cronico e prendersi il tempo per spiegarla ai pazienti.
Il dolore acuto o “sintomo doloroso” allerta per la sua intensità acuta o per il suo manifestarsi inaspettato: un po’ come un tuono in un cielo sereno. Per la Società francese per lo studio e il trattamento del dolore , il dolore acuto dura meno di tre mesi. Come lo stress acuto, è un potente campanello d’allarme per il corpo come sistema complesso e altamente funzionante. Questa è una percezione spiacevole che attira l'attenzione. Avverte l'organismo delle lesioni di cui è affetto e gli permette così di proteggersi dalla sua distruzione reagendo al meglio e con la massima rapidità a stimoli di varia natura meccanica, termica o chimica. Proprio come la paura, il dolore acuto può essere estremamente utile affinché gli esseri viventi reagiscano rapidamente al pericolo. Siamo quindi geneticamente programmati per evitare il dolore e avvicinarci a ciò che è buono per la nostra sopravvivenza. Cercare di evitare il dolore fisico è una normale risposta fisiologica. Al contrario, le persone che non avvertono o avvertono pochissimi stimoli nocicettivi a causa di una deficienza genetica dei recettori centrali del dolore molto spesso mettono la loro vita in pericolo. Lungi dall’essere per loro un’opportunità, è al contrario una sorta di maledizione, nel senso che questa privazione dei sensori sensoriali li rende molto più vulnerabili all’ambiente.
R Danziger che ha dedicato un libro a questi pazienti e parla di un difetto dell'omeostasi corporea. In assenza di sintomi, il sistema corporeo funziona meravigliosamente in autonomia, garantendo le principali funzioni fisiologiche: digestione, respirazione, circolazione sanguigna... È un po' come se il corpo sapesse sempre cosa deve fare! Il famoso “silenzio degli organi” simboleggia l’omeostasi o l’equilibrio naturale del sistema corporeo .
La malattia è definita in relazione alla salute. La salute è uno stato di buon funzionamento dell’organismo e la malattia, al contrario, è un’alterazione della salute. La malattia, secondo Claire Marin, filosofa, è un'esperienza di vecchiaia prematura. Lo stesso vale per il dolore cronico che porta a un'esperienza inaspettata di limitazione e persino di mutilazione del corpo. L’impatto sull’immagine di sé è considerevole. Il dolore cronico è in genere un dolore che dura più di 3 mesi e per alcuni anche 6 mesi, oltre il normale periodo di guarigione.
Non viene più considerata come un segnale d'allarme, ma piuttosto come una vera e propria patologia a sé stante. Si parla allora di “malattia del dolore” o “sindrome del dolore”. La “malattia” del dolore può avere conseguenze psicosociali significative e costituisce una patologia complessa in cui cause ed effetti sono spesso strettamente intrecciati. Per l’American Medical Association (AMA) la sindrome del dolore cronico è un dolore persistente o ricorrente, non alleviato dal solo trattamento farmacologico. Ciò si traduce in una regressione dello stato funzionale e relazionale nelle attività quotidiane. Il dolore cronico può essere l'unico disturbo del paziente o uno dei suoi sintomi dominanti che, da solo, richiederà un'attenzione speciale da parte del caregiver.
Pertanto, il dolore cronico causato dalla fibromialgia, dalle tensioni muscolo-scheletriche o dal mal di schiena cronico non è semplicemente un sintomo tra gli altri e domina il quadro clinico di queste patologie. Questa “malattia” del dolore è comune e secondo il primo sondaggio multicentrico europeo condotto nel 2006: Pain In Europe (PIE): ne sono colpiti quasi 75 milioni di europei. Nelle donne la sua prevalenza è maggiore che negli uomini (principalmente dolore di origine muscolo-scheletrica). In Francia, l'Alta Autorità della Sanità ritiene che dal 30 al 35% della popolazione generale sia colpita da questo tipo di problema. La fibromialgia e la sindrome della polialgia diffusa sono le patologie più conosciute ma troviamo anche l'algodistrofia, l'endometriosi, la nevralgia cervico-brachiale, la nevralgia del pudendo, malattie infiammatorie o funzionali dell'apparato digerente e alcune neuropatie.
Evochiamo facilmente la natura psicosomatica di questi sintomi. Per Berrube (Berrube, 1991, p. 67) si tratta di “ sintomi fisici le cui cause sono molteplici, ma dove i fattori emotivi giocano un ruolo importante... Le manifestazioni fisiologiche sono quelle che normalmente accompagnano determinate emozioni, ma sono più intense e più prolungate . Le emozioni represse hanno un'azione fisiologica che, se duratura e sufficientemente intensa, può portare a disfunzioni o addirittura danni all'organo. Il paziente generalmente non è consapevole del rapporto che esiste tra la sua malattia e le sue emozioni.
A livello fisico, i pazienti che soffrono di dolore cronico lamentano molto spesso una grande stanchezza e talvolta il minimo sforzo fisico risulta per loro particolarmente doloroso. Alcuni hanno addirittura l'impressione che, a causa di questo stato, il loro ambito di vita si restringa di giorno in giorno. A questo si aggiungono disturbi del sonno con difficoltà ad addormentarsi perché non riescono più a trovare una posizione comoda. Lamentano anche sensazioni spiacevoli dovute all'immobilizzazione. In tutti i casi i pazienti riferiscono una perdita della qualità del sonno che non sarebbe più “ristoratrice” e contribuirebbe ad abbassare la soglia di tolleranza al dolore. Questo è un circolo vizioso. Uno studio sul dolore neuropatico cronico ha dimostrato che il 90% dei pazienti presentava disturbi del sonno e ansia. Altri fattori importanti che disturbano il sonno sono la mancanza di attività fisica, l’eccesso di alcol o anche l’assunzione di determinati farmaci che stimolano il sistema nervoso.
Ci sono ripercussioni significative sulla vita quotidiana che possono causare isolamento sociale. A causa del suo handicap e talvolta del suo stato di invalidità, la persona si ritrova notevolmente indebolita. Ciò si traduce in una significativa perdita di produttività per lei e per la comunità. Potrebbe sentirsi svalutata, squalificata dal gioco sociale e/o familiare. I pazienti parlano spesso di grandi difficoltà relazionali. A livello familiare, a volte è l’organizzazione e perfino la struttura della famiglia ad essere sconvolta. Il sistema familiare non funziona più come prima. Nuove fonti di conflitto possono emergere a causa della riduzione dell’attività fisica di coloro che non possono più svolgere i compiti quotidiani che fino ad allora spettavano loro: partecipare alla vita familiare e in particolare alla casa, fare la spesa, sostenere i figli, ecc. ha la sensazione di dover essere costantemente assistito e questo lo rende sempre più irritabile verso se stesso e chi lo circonda o, al contrario, lo spinge a reprimere le proprie emozioni e a chiudersi in se stesso. In altre situazioni è la persona che si prende cura di lui, su cui la persona fa pieno affidamento, che soffre anch'essa molto dolore, rivelando così il significativo danno collaterale del dolore della malattia.
Le conseguenze socio-professionali deleterie sono spesso espresse da pazienti che si sentono subito svalutati, trascurati e che hanno molta paura di perdere il lavoro; il dolore cronico è fonte di disoccupazione di lunga durata. Le conseguenze finanziarie possono essere molto gravi e avere un impatto considerevole sulla vita sociale. Pertanto i problemi di assertività e di esclusione sociale sono particolarmente frequenti. Il paziente che soffre di dolore spesso sente una mancanza di fiducia negli altri. Molti non osano mai esprimere apertamente il proprio punto di vista, tanto meno dire “no”. Ciò porta alla sofferenza perché si sentono incompresi e disprezzati. Si vergognano di se stessi a causa della “loro codardia” ed è ancora un altro circolo vizioso di autosvalutazione che si instaura nonostante tutti i loro tentativi di soluzioni per non dispiacere agli altri. Questa mancanza di autostima è inesorabilmente rafforzata dal perpetuarsi del dolore e dell’esclusione sociale. Molti arrivano addirittura a provare una vera e propria paura degli altri, la paura di essere giudicati e soprattutto di essere definitivamente respinti dalla società.
Per i filosofi stoici dell’antichità, il dolore presenta virtù morali e, ad esempio, mette in risalto il carattere virile di chi lo sopporta senza lamentarsi e si affida alla volontà di Dio. Infatti, nella saggezza antica, resistere al dolore è uno dei punti fondamentali del coraggio stoico. Per Seneca, questo allontanamento dal corpo permette di raggiungere la tranquillità dell’anima e la felicità, avvicinandosi a Dio. Queste antiche rappresentazioni culturali legate al dolore sono scomparse. Stanno gradualmente cedendo il passo ad una visione molto più tecnica per combattere questi mali che tendono a privare l'individuo di ogni controllo sulla propria vita.
In tutte le società umane il bisogno di alleviare il dolore è all'origine di molteplici modi di curarsi e la medicina trova infatti in esso un posto ampio e legittimo. Nella visione occidentale il dolore molto spesso appare privo di significato . “Il dolore si trasforma in pura crudeltà in tortura infinita e irragionevole” (Le Breton, 1988, p. 134). Diventa un sintomo puramente medico. Solo la medicina deve assumersi ogni responsabilità e garantirne la totale scomparsa. Il medico è visto come un abile riparatore o un tecnico che dovrebbe sapere come correggere tutti i disturbi del funzionamento corporeo. Molti pazienti arrivano al centro del dolore con questo tipo di pensiero. Manca la competenza medica di fronte al dolore persistente. La complessità della gestione del dolore cronico per il medico parla a favore di un approccio transdisciplinare che potrebbe essere descritto come medicina globale integrativa.
Dolore cronico e trance negativo
Il dolore sarebbe ipnotico nella misura in cui distoglierebbe l'attenzione dal mondo esterno e dal proprio corpo. (Delboeuf, 1993). Il dolore cronico sconvolge la coscienza e il suo funzionamento. Porta alla fissazione dell'attenzione con riduzione delle capacità sensoriali ed emotive del soggetto e si amplifica grazie all'immaginazione e alla memoria. Contribuisce quindi a una sorta di confinamento ipnotico autosufficiente. A differenza degli stati di trance fisiologica che si verificano regolarmente in ogni momento della giornata, ci sono situazioni in cui le percezioni sono realmente fisse: si tratta di trance patologiche in reazione a situazioni particolari. Questa situazione è comune nello stress post-traumatico ma anche nel dolore da arto fantasma dopo l'amputazione. Più in generale, gli stati depressivi e gli stati dolorosi cronici sono caratterizzati da uno stato di trance patologica con molteplici somatizzazioni e capacità immaginative che diminuiscono nel tempo. Per David Lebreton : “Il dolore è un'emozione che attanaglia la persona vivente con una tale intensità da imporsi come prioritaria su chi lo sperimenta. Questa priorità la rende un'esperienza percettiva di attenzione che quasi non può essere staccata da chi la vive ed è quindi uno dei più potenti induttori ipnotici che ci siano. Con il passare del tempo, il soggetto sperimenta una costante repulsione per uno stato che non accetta, il che contribuisce a mantenere questa trance patologica.
Quando siamo sani, non siamo consapevoli dei limiti del nostro corpo. D’altra parte, la malattia produce dissociazione dentro di noi e ci porta ad allontanarci da quelle parti del nostro corpo che causano dolore. La nostra presenza a sé si modifica, è come se queste parti dolorose diventassero autonome e gradualmente assomigliassero a corpi estranei totalmente separati dal resto del corpo. Questo stato può portare a un grande disagio psicologico e tutta la qualità della nostra presenza in noi stessi e nel mondo viene alterata.
Uso ed efficacia dell'ipnosi nel dolore cronico
Numerosi studi hanno permesso di oggettivare e fornire prove concrete sull’efficacia dell’ipnoterapia nella gestione del dolore. Non descriveremo nel dettaglio tutti questi studi che sono anche molto ben riassunti nel rapporto INSERM del 2015 (Gueguen, 2015) . L'ipotesi principale di questo lavoro è che un focus di attenzione specifico e intenso costituisca un importante modulatore del dolore. Diversi studi hanno dimostrato che il dolore può diminuire dal 10 al 20% quando il paziente dirige volontariamente la propria attenzione verso un'altra fonte di stimolazione (Miron, 1989). In un articolo di revisione sono stati analizzati tredici studi prospettici che confrontavano i risultati dell'ipnosi nel trattamento del dolore cronico con dati di riferimento. Vengono affrontati diversi tipi di dolore cronico: artrite, cancro, mal di schiena, anemia falciforme, dolore temporomandibolare e fibromialgia. I risultati mostrano una significativa riduzione del dolore sotto ipnosi. Gli autori ipotizzano che, fornendo suggestioni analgesiche, si intervenga a livello corticale (livello dei meccanismi superiori di integrazione delle informazioni dolorose) riducendo la spiacevole sensazione di dolore (Miron, 1989). Si verifica un riarrangiamento delle risposte con modificazione dell'informazione dolorosa a livello corticale: il dolore viene ancora percepito come un segnale ma la sua spiacevolezza si attenua un po' come se la persona lo osservasse a distanza. (Elkins, 2007). Numerosi studi hanno dimostrato l'efficacia dell'ipnosi nell'alleviare o prevenire l'emicrania con una riduzione del numero di attacchi, una riduzione dell'intensità, ma anche una riduzione dell'ansia causata dal dolore (Evans, 2001).
Una recente meta-analisi Cochrane ha esaminato il beneficio dell’ipnosi nel dolore muscoloscheletrico cronico o neuropatico, prendendo in considerazione solo studi randomizzati provenienti da cinque grandi database. Nove studi sono stati inclusi in questa meta-analisi che ha coinvolto un totale di 530 pazienti. Gli autori concludono che si osserva una riduzione moderata ma significativa dell'intensità del dolore grazie all'ipnosi a condizione che si pratichino almeno 8 sedute (Langlois, 2022).
L'ipnosi è sempre più riconosciuta dalla comunità medica e costituisce un'interessante alternativa non convenzionale per i pazienti che consultano i centri del dolore. L'INSERM ne consiglia l'utilizzo per migliorare il comfort del paziente, riducendo al tempo stesso i costi sanitari per la comunità (riduzione dei trattamenti farmacologici, riduzione della durata del ricovero, ecc. (Gueguen, 2015)
L'autoipnosi, definita come “l'autoinduzione di una trance ipnotica con lo scopo di raggiungere un obiettivo specifico” (Virot, 2010) è particolarmente utile nel dolore cronico, consente al paziente di indurre se stesso, anche la trance. Il paziente pratica questa pratica con il terapeuta in poche sedute. Per entrare in trance può imparare, ad esempio, a concentrarsi su un punto fisso del muro, oppure su un oggetto a sua scelta o semplicemente concentrandosi solo sul proprio respiro. Al paziente possono essere insegnate altre tecniche complementari come ancorare il comfort e la sicurezza attraverso un gesto specifico o le autosuggestioni di conforto. Possono essere di grande aiuto anche alcuni lavori molto semplici che offrono direttamente mini script da leggere o ascoltare (Chamy, 2020) . Questi diversi tipi di apprendimento possono essere molto utili al paziente per aiutarlo a modulare il dolore e il disagio quando ne sente il bisogno.
L'uso delle metafore può essere estremamente interessante per supportare i pazienti. I suggerimenti metaforici offerti aprono l'accesso ad un'altra prospettiva e a possibili soluzioni. ". La suggestione e l'autosuggestione, attraverso immagini e suoni, portano una nuova rappresentazione di una situazione vissuta, un piccolo passo verso il cambiamento, che induce reazioni a catena (Kerouac, 2000).
Dove allenarsi in ipnosi?
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