Questo articolo presenta un approccio sistemico innovativo per la gestione del dolore cronico, ispirato alla scuola di Palo Alto.
Descrizione generale del modello applicato alla cura
Gli interventi del professionista sistemico si svolgono tipicamente in più fasi. La prima consiste nel definire con chiarezza il problema operando una selezione e poi una sintesi delle informazioni fornite dal paziente e qualificando concretamente i fatti sui quali sarebbe possibile agire. Nella seconda fase, la clientelizzazione, la qualità dell'alleanza terapeutica è essenziale per portare gradualmente il paziente ad aderire alla definizione del problema propostogli e ad impegnarsi pienamente nel processo terapeutico. Questo crea per lui un nuovo spazio dove può scoprire nuove soluzioni. La persona riacquista la capacità di agire per farsi carico del proprio problema e diventa più indipendente. Il terapeuta dovrà quindi identificare e fermare i tentativi del paziente di trovare soluzioni ridondanti che mantengano il suo problema. Paul Watzlawick riassume questa formula paradossale in una potente frase “quando il problema è la soluzione” (Watzlawick P., Weakland J., Fisch R., 1975). Suggerisce di stabilire un inventario completo delle soluzioni tentate e di qualificarle, in collaborazione con il paziente, come successo o fallimento. I tentativi di soluzioni inefficaci sono considerati fallimenti. L’obiettivo è far comprendere al paziente che le soluzioni che ha messo in atto per tutelarsi mantengono e talvolta peggiorano il suo problema.
Durante la consultazione e per continuare a coinvolgere attivamente il paziente tra una seduta e l'altra, il terapeuta prescrive uno o più “compiti terapeutici” per indurlo ad agire a 180° lontano dai suoi tentativi di soluzioni inefficaci. L'adempimento di questi compiti concreti da parte del paziente sviluppa la sua autonomia responsabilizzandolo e lo porta a vivere esperienze emotive correttive . Durante gli interventi, la persona impara a modificare le proprie interazioni con l'ambiente. Si comporta diversamente, creando così un nuovo equilibrio dinamico dei diversi sistemi relazionali in cui evolve, e favorendo l’emergere di nuove soluzioni per risolvere i suoi problemi.
Un approccio adattato per la gestione del dolore cronico
Patologie psicosomatiche come il dolore cronico o la fibromialgia possono essere affrontate secondo la scuola di Palo Alto da un'angolazione diversa da quella proposta dalla medicina classica. La loro cronicità viene quindi percepita come se fossero il risultato dell'attuazione di tentativi di soluzioni disfunzionali da parte del paziente in una dinamica circolare. Tutto avviene come se, in questo tipo di patologie, il paziente mantenesse in un certo modo la persistenza dei suoi sintomi e addirittura aggravasse la sua patologia con i comportamenti che adotta nel tentativo di proteggersi dal dolore. Troviamo spesso due tipi di tentativi di soluzione ridondanti: lotta ed evitamento. Questi due tipi di comportamento possono essere presenti separatamente o contemporaneamente.
Combattere il dolore è una normale risposta adattiva. Persistiamo nel farlo ostinatamente perché siamo geneticamente programmati per evitare il dolore. Ciò è particolarmente vero per stimoli o eventi esterni a noi. Quando si tratta del nostro mondo interiore, quando cerchiamo di evitare certi pensieri, sensazioni ed emozioni, accade esattamente il contrario. Ad esempio, quando proviamo a non pensare a un’idea oscura, essa continua a tornarci in mente. Questo comportamento è rafforzato nelle nostre società occidentali perché la felicità è percepita come assenza di percezione dolorosa. La sofferenza appare sempre come un problema da risolvere il più presto possibile. Il sistema educativo ci trasmette, fin da piccoli, molteplici ingiunzioni come “non piangere”, “sii coraggioso”, “sii uomo”. Le emozioni negative sono viste come anormali e impariamo a sbarazzarcene il più rapidamente possibile. Così l’idea che dobbiamo controllare il nostro dolore per riconquistare qualità di vita si impone con logica implacabile nella testa di molti pazienti (Dione F, 2014) . Questo controllo è ulteriormente rafforzato dal sistema medico che si trova sempre più di fronte all'obbligo di produrre risultati, pena la sofferenza del medico legale se c'è il sospetto di una perdita di opportunità per il paziente. Da parte sua, mette tutte le sue energie nella lotta. Si sforza di agire come se il suo dolore non esistesse e potesse superarlo solo con la sua volontà. Fa di tutto per non pensarci, facendosi punto d'onore di non lamentarsi mai. Alcuni si impegnano continuamente nell’azione, ad esempio lavorando sodo. Questa lotta permanente mobilita gran parte delle risorse cognitive e comportamentali della persona. Molti pazienti sono completamente esausti e talvolta addirittura esauriti. Spesso notiamo anche una mancanza di gentilezza verso se stessi. Possono diventare molto esigenti fissando un livello molto alto per se stessi e imponendo un'autodisciplina molto severa. Si tratta poi di ingiunzioni permanenti del tipo " non lasciarti andare, "devi riuscirci a tutti i costi", "non hai il diritto di lamentarti...". Talvolta mi è capitato di notare che questo rigore si può tradurre in vero e proprio abuso del corpo. Ciò potrebbe comportare la pratica eccessiva di uno sport fino all’esaurimento. È allora il corpo che reagisce con messaggi nocicettivi sempre più intensi e la persona finisce per capire che non può continuare così. Questo è spesso ciò che lo porta, come ultima risorsa, a chiedere aiuto al centro del dolore dopo aver esaurito tutte le risorse terapeutiche esistenti. Queste persone molto stoiche consultano tardi il centro del dolore. Si sentono impotenti e fallite e provano un vero risentimento per quella che considerano la loro debolezza e mancanza di volontà. Non è raro che l’ansia generalizzata e la depressione completino rapidamente questo quadro clinico.
È importante aiutarli ad alleviare il loro senso di colpa il più rapidamente possibile spiegando loro che fino ad ora hanno fatto del loro meglio nel contesto che si trovano ad affrontare. Lottare contro le proprie emozioni è per loro il modo migliore che hanno trovato finora per affrontare la situazione. Li invitiamo a constatare da soli che, nonostante tutti i loro sforzi: non funziona! Questo tempo di spiegazione è molto importante e contribuisce favorevolmente a costruire l'alleanza terapeutica. Permette loro di poter finalmente deporre le armi per condividere la propria sofferenza scoprendo che con un terapeuta è possibile un altro tipo di cooperazione.
In un approccio sistemico, al paziente potrebbero essere poste le seguenti domande per renderlo consapevole dell’inefficacia dei suoi tentativi di risolvere il suo problema. " Cosa fai quando soffri?" Stai cercando di controllare il tuo dolore attraverso la forza di volontà? », “Questo controllo è efficace per te? ". "Come ti senti dopo una giornata passata a far finta che il dolore non esista?" “Quanto ti costa la lotta contro il dolore? ", "Come puoi iniziare a immaginare concretamente la tua nuova vita senza lotta? » Attraverso questo tipo di domande si può portare la persona a comprendere che forse è proprio la sua lotta vana e inefficace ad essere all'origine dei suoi problemi. L'approccio di Palo Alto consente al paziente di fare simbolicamente pace con il proprio dolore. Si tratta di poterlo osservare con una certa indifferenza e magari anche di poter comunicare con esso invece di combatterlo. La proposta è quella di instaurare con lei una convivenza più pacifica. Un primo compito potrebbe essere quello di chiedere al paziente di riconoscere i momenti in cui il suo dolore si manifesta e semplicemente di osservarne la presenza e le sue caratteristiche un po' come un antropologo che osserverebbe una scena a distanza, come testimone e con un certo distacco. Un compito terapeutico a 180 gradi potrebbe consistere nel prescrivergli di evocare volontariamente il suo dolore in diversi momenti specifici della giornata e per una durata specifica. Quindi possiamo dire al paziente interessato: “Tutte le mattine alle 9 e tutte le sere alle 21, può andare da solo nella sua stanza e gridare volontariamente il suo dolore per 10 minuti esatti con l'aiuto di un allarme e questo tutti i giorni fino al la nostra prossima sessione? ". Potrebbe anche tenere una sorta di diario del suo dolore, delle qualificazioni che le dà e delle emozioni che nascono quando la convoca. (Nardone G, Watzlawick R, 2000).
Potremmo anche offrire a una persona che maltratta visibilmente il proprio corpo fino all'esaurimento, il compito terapeutico di "come peggiorare la situazione" "Potresti trascorrere 20 minuti ogni giorno, in un luogo tranquillo e isolato, e pensare a come potresti essere ancora più esigente con il tuo corpo e qualunque sia il tuo livello di dolore, e tenere una sorta di diario delle prestazioni?
"Cosa potresti chiedergli di più?" “Quali sforzi aggiuntivi puoi chiedere al tuo corpo per raggiungere i tuoi limiti”? (Nardone G, Watzlawick R, 2000).
Alcuni pazienti parlano solo dei loro disturbi e finiscono per stancare qualcuno dei loro cari con le loro eterne lamentele. Inizialmente compassionevoli, la famiglia e la cerchia sociale si sentono rapidamente impotenti e tendono a fuggire da questi eterni lamentosi. L'interessato si sente rifiutato e afferma sempre più fortemente il proprio stato di malato; si instaura un vero e proprio circolo vizioso e alla fine si ritrova ancora più solo. Potrebbe essere interessante proporre una sorta di congiura del silenzio , con il silenzio totale sul dolore e sui sintomi della persona e di chi la circonda. ( Nardone, G Watzlawick, p. 1993) Contemporaneamente e per riempire lo spazio così liberato, potremmo indirizzare il paziente verso altre azioni che lo motivano perché direttamente legate ai suoi stessi valori. Qui troviamo l’idea di impegno per i valori sostenuti da LACT come forza trainante per l’azione che porta al cambiamento.
La rabbia e il senso di ingiustizia sono emozioni che si incontrano frequentemente. Alcune persone diventano molto esigenti e intolleranti. Tutto è sempre e senza eccezione colpa dell'altro, compreso il suo dolore. Alcuni esprimono un'enorme aggressività nei confronti degli operatori sanitari. Inveiscono contro il fallimento delle cure, il loro senso di divagazione medica e soprattutto la mancanza di ascolto e di compassione nei loro confronti. L'ascolto attivo, la condivisione delle conclusioni terapeutiche iniziali e le tecniche di riformulazione possono essere molto interessanti per questi eterni lamentatori.
Alcuni pazienti sembrano aver adottato la loro nuova identità di “persona sofferente e malata”. A volte dimenticavano addirittura chi erano prima della malattia. Sembrano talmente radicati in questo status di “dolore cronico” che possiamo davvero chiederci se siano clienti del cambiamento o se non preferiscano per comodità restare in questo status? Ci sono così situazioni in cui la persona che assiste diventa una sorta di schiava del denunciante e si sacrifica letteralmente al suo servizio. Il caregiver vittima collaterale del dolore non è nemmeno cosciente della propria situazione. Il paziente, rassicurato dalla sua presenza, lo chiede costantemente al suo fianco. In un approccio terapeutico sistemico potremmo proporre un approccio simile a quello utilizzato nel trattamento delle fobie come tecnica di riformulazione. Potremmo così dire al paziente: "il tuo partner è sempre lì per te ed è bello perché ti senti aiutato e protetto, ma ogni volta che fa questo, potresti anche pensare al fatto che peggiora ancora un po' la situazione?" di più sulla tua dipendenza e sull'impatto negativo della tua malattia sulla tua qualità di vita? » “Questo ti fa davvero un favore o ti rende una persona più dipendente?” » (Nardone, G. Watzlawick, p. 1993).
Un altro tentativo di soluzione infruttuoso è l’evitamento emotivo. Si assiste ad un allontanamento dalle emozioni che la persona non accetta: ad esempio, la fuga dalla tristezza e dalla paura. La persona cerca di evitare di entrare in contatto con pensieri, emozioni e sensazioni fisiche spiacevoli. È possibile che questa strategia funzioni a breve termine ma peggiora l’esperienza di una patologia cronica. Si verifica una vera e propria perdita di contatto con il momento presente, un po' come se la persona diventasse una sorta di fantasma. Tuttavia, come nella “lotta”, anche se la persona non si lamenta, è sopraffatta dalle sue ruminazioni e si concentra ancora di più sui suoi sintomi. In un approccio sistemico, potremmo chiedere alla persona: “Come fai a non pensare al tuo dolore? " Funziona ? » oppure “ come fai a non sentirti più triste o arrabbiato?” ". Al contrario, potremmo, secondo il modello di Palo Alto, proporgli come compito terapeutico di accogliere la sua tristezza e le sue emozioni negative osservandole con un certo distacco. Potrebbero anche parlare alle loro emozioni evocandole volontariamente più volte al giorno. Questo è un compito a 180 gradi per imparare a essere in contatto con tutte le proprie emozioni e imparare a integrarle come normali fenomeni inerenti alla condizione umana. Completando questo compito la persona può anche rendersi conto che non è facile evocare la propria tristezza su richiesta e osservare, ad esempio, che prova anche altre emozioni e che alcune sono addirittura positive. Non è la sua tristezza ed è semplicemente sopraffatta dalle sue emozioni, come tutti gli esseri umani.
Dove allenarsi?
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Formazione sistemica generalista
