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Las compulsiones se presentan en dos formas principales: las que están impulsadas por el miedo, como lavarse las manos para evitar la contaminación , y las que surgen del placer, como comprar compulsivamente, sufrir bulimia o darse atracones, entregarse a juegos o pantallas . Las compulsiones ligadas al placer se ven particularmente reforzadas por la estructura cerebral, que encuentra gratificación en la repetición. Sin embargo, es fundamental señalar que no todos los rituales son iguales en términos de estructura, propósito o lo que podríamos llamar su "lógica interna". Mientras que algunos requieren realizarse una cantidad específica de veces, otros deben seguir una secuencia específica o realizarse para lograr un estado emocional o sensación particular. El reconocimiento de la lógica subyacente a estas compulsiones es fundamental para el clínico, porque sin esta comprensión, es difícil determinar la intervención más adecuada para tratar el trastorno de forma rápida y eficaz, dado el tipo de ritual implementado:

• Los rituales racionales y preventivos son prácticas específicas que surgen de la creencia del paciente de que puede prevenir un evento temido a través de estas acciones. Por ejemplo, puede tratarse del miedo a contaminarse, a perder el control o a ver agotada la energía vital.
• Los rituales de reparación son intentos de reparar o proteger contra consecuencias que ya han ocurrido o se perciben como tales. Incluyen lavarse las manos para eliminar impurezas, comprobar repetidamente una tarea para evitar que se realice incorrectamente o recitar el nombre de una persona para protegerse de su influencia nociva. Su objetivo es corregir o intervenir en acontecimientos pasados, creando así una orientación hacia el pasado.
• Los rituales propiciatorios, a menudo percibidos como mágicos, se llevan a cabo con la esperanza de generar un resultado favorable o evitar un evento negativo. Pueden incluir la disposición de los objetos de cierta manera para atraer la buena suerte o repeler la desgracia, recurrir a creencias religiosas, supersticiosas o la dependencia de poderes sobrenaturales.

Lectura sistémica del TOC con ritual.

Desde una perspectiva sistémica, estos rituales son síntomas de intentos fallidos de controlar el miedo o alcanzar un estado deseado. Las soluciones típicas que no tienen éxito incluyen evitar los estímulos que provocan ansiedad, así como buscar constantemente apoyo o asistencia de sus seres queridos, lo que puede arrastrarlos a la dinámica patológica del trastorno.

El impacto de los seres queridos en las personas con TOC es significativo. A menudo involucrados en rituales o intentos de control, los miembros de la familia pueden verse atrapados en el trastorno. Los pacientes pueden volverse cada vez más ansiosos o agresivos con sus seres queridos, especialmente si se niegan a participar en los rituales. La participación constructiva de los seres queridos en el tratamiento puede aumentar su eficacia, pero también es crucial que aprendan a desprenderse del ciclo patológico para promover la autonomía y la responsabilidad del paciente.

Cómo identificar el trastorno obsesivo compulsivo con un ritual

Las cuestiones estratégicas en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo desde una perspectiva constructivista estratégica son esenciales para comprender la naturaleza, función e impacto de los rituales de los pacientes. Estas preguntas permiten desarrollar estrategias de intervención personalizadas y efectivas. Estas son las preguntas clave que se formulan en este marco terapéutico:

Cuestionar la naturaleza de los rituales:

• ¿Los rituales realizados son pensamientos o acciones?
• ¿Los haces tú mismo o involucran a otras personas?

Cuestionar la confianza y el control:

• (Si los rituales involucran a otras personas) ¿Recibes ayuda porque no confías en ti mismo ni en tu capacidad para controlar a quienes te rodean?

Cuestionar los objetivos de los rituales:

•  ¿Sirven para reparar lo sucedido o para prevenir lo que podría pasar?
• Si son preventivas, ¿son racionales o propiciatorias?

Cuestiona las características de los rituales:

• ¿Hay que repetirlos un número determinado de veces o pueden variar?
• (Si son variables) ¿Siguen una secuencia o un sentimiento?

Estas preguntas estratégicas ayudarán a revelar la estructura y el significado de los rituales, así como su impacto en la vida del paciente. Al comprender profundamente estos aspectos, el terapeuta puede guiar al paciente hacia la modificación de sus rituales, lo que lleva a una reducción significativa del impacto del TOC. La respuesta a estas preguntas proporciona una base para prescribir intervenciones específicas que se adaptarán a las necesidades y particularidades de cada paciente, destinadas a interrumpir el ciclo de compulsiones y obsesiones y restaurar una sensación de autonomía y control.

Se pueden utilizar otras estrategias para retrasar o modificar los rituales, permitiendo al paciente controlar los impulsos ansiosos y reducir la frecuencia de las compulsiones. Además de esto, se emplearán metáforas y aforismos para recontextualizar la experiencia del paciente, ofreciendo perspectivas de resiliencia y recuperación al relacionar los síntomas del TOC con ideas más amplias y universales.

Tratamiento del TOC con rituales: prescripciones

Se pueden implementar diferentes recetas para reestructurar la percepción rígida y los comportamientos compulsivos del paciente. Estas prescripciones giran en torno a varios ejes estratégicos:

• El Contra-Ritual : En presencia de una secuencia numérica, esta técnica se administra para crear una opción entre repetir el ritual un número determinado de veces o evitarlo por completo. El objetivo es llevar al paciente a un punto de saturación, siguiendo el principio de "llevar al enemigo al ático para quitarle la escalera". Esta sobreprescripción tiene como objetivo agotar la necesidad del ritual hasta que el paciente recupere el control.
• Prescripción de variaciones rituales : Si el ritual implica oraciones u otras acciones específicas, se le puede pedir al paciente que las modifique significativamente, por ejemplo, cambiando la posición o el tipo de oración. El objetivo es hacer que el ritual se perciba gradualmente como una limitación, llevando al paciente a evitarlo de forma natural.
• Procrastinación de los rituales : Alentar al paciente a posponer los rituales durante intervalos de tiempo cada vez más largos ayuda a desarrollar tolerancia a la ansiedad y un mayor control sobre el impulso compulsivo.
• Ritualización estructurada : si las compulsiones son frecuentes e irregulares, se le puede pedir a la persona que realice voluntariamente el ritual un cierto número de veces al día en horarios establecidos. Con ello se pretende poner orden en el caos de las compulsiones, ayudando en la gestión y reducción de las conductas compulsivas.
• Nueva Técnica de Registro : Después de establecer una mayor confianza y cooperación, este método anima al paciente a sobresalir modificando el ritual, posponiéndolo o reduciendo su duración. A menudo se comunica de manera provocativa para estimular la participación del paciente.
• Prescripciones emocionales : estas técnicas tienen como objetivo regular las emociones que alimentan las compulsiones. Esto podría incluir escribir cartas emotivas, fantasear con el peor de los casos o llevar un diario de ataques de pánico. Estos métodos ayudan a aliviar la tensión emocional y brindan alternativas constructivas a las conductas compulsivas.

Estas prescripciones se adaptan y modifican según el contexto individual, las reacciones y las necesidades específicas del paciente. El terapeuta estratégico utiliza estas herramientas para interrumpir el ciclo obsesivo-compulsivo, introduciendo nuevas dinámicas que permiten al paciente recuperar una sensación de control y reducir la influencia disruptiva de las compulsiones y obsesiones en su vida diaria.

El enfoque sistémico y estratégico es muy eficaz en el tratamiento del TOC. Los trastornos obsesivos y compulsivos forman parte de las psicopatologías estudiadas en el tercer año del curso LACT y en la Maestría Clínica de Giorgio Nardone (CTS) .

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