Comment améliorer ses résultats en tant que praticien ?

Des échelles d’évaluation par feedback

Dans le cadre des questionnaires ORS et SRS, le feedback désigne « la manière dont le thérapeute peut savoir que la relation dans laquelle il s’engage avec le client progresse bien vers une issue thérapeutique. » (Vitry, 2021, p.195).

Les questionnaires ORS et SRS, qu’est-ce que c’est ?

Les questionnaires de l’Outcome Rating Scale (ORS) (Miller et coll,2003) et du Session Rating Scale (SRS) (Duncan et coll, 2003) sont compris dans le système PCOMS (Partners for Change Outcome Management System, ou Partenaire pour le Changement Système de Gestion des Résultats) (Miller et al., 2005). Ils sont présentés dans le deuxième manuel traitant du Feedback-Informed Treatment (FIT), de la série dirigée par l’ICCE, soit le Centre international pour l’excellence clinique dont Scott D. Miller est l’un des cofondateurs, comme appartenant à cette approche FIT d’évaluation et d’amélioration de la qualité et de l’efficience de la pratique au service du bien-être. Ils sont plus précisément décrits comme suit : « The ORS and SRS are very alliance, taking less than a minute each for clients to complete and for clinicians to score and interpret. » (Bargmann et Robinson, 2012, p.4). Dès lors, ces questionnaires sont des instruments de mesure du sentiment de bien-être dans différents contextes relationnels du client ainsi que de son ressenti par rapport à la qualité de l’alliance thérapeutique et ne nécessitent qu’une minute à leur administration.

Formation aux protocoles d’utilisation et recommandations 

 Les questionnaires ont été présentés dans le cadre de la formation LACT avec le module « Pratiquer la grille systémique » assuré par Olivier Brosseau et Vincent Gérard, parmi d’autres tel que le GHQ12 (un questionnaire rapide contenant douze questions et qui recense les symptômes cliniques du patient). Ils sont un moyen d’utilisation du feedback du patient et d’implémentation d’une démarche d'auto-observation de sa pratique en tant qu’intervenant. Ils font également partie d’un réseau de pratique de recherche international (PRN ou Practice Research Network) nommé SYPRENE : « il est (...) à la fois un outil de travail au service des praticiens ouvrant la voie à l’analyse de leur pratique individuelle, un PRN (Practice Research Network) permettant l’observation de la pratique à une échelle internationale, un réseau unique de recherche permettant d’évaluer l’efficacité des thérapies sur une base qualitative et quantitative et un programme de formation en constante évolution, pensée par et pour les professionnels. » (Vitry, 2021, p.157). Il est possible d’utiliser les versions numériques des questionnaires de les administrer sous forme de fiche en format papier (séance en présentiel), en version orale ou par la plateforme SYPRENE (séance en présentiel ou à distance) (LACT, 2020).

Un feed-back systématique

« Un feed-back systématique améliore le résultat quel que soit le procédé spécifique utilisé : téléphone ou en face à face, avec du papier ou un crayon, ou par moyen électronique. Le client peut simplement le donner au thérapeute ou le faire en collaboration avec le thérapeute. » (Isebeart, 2015, p.247).

L’ORS 

Une échelle d’évaluation des résultats de la séance

Compris comme l’échelle d’évaluation des résultats de la séance, il permet de recueillir en début de chaque séance, le sentiment présent du patient en rapport à son expérience de bien- être dans les quatre aspects suivants : individuel (dans la relation de soi à soi), interpersonnel (dans la relation de soi aux proches), social (dans la relation de soi aux autres), et enfin global

(sentiment général de bien-être). L’ORS est adressé aux adultes et adolescents de plus de treize ans, mais il existe également d’autres versions adaptées aux enfants de divers âges : le CORS pour les enfants âgés de six à douze ans, et le YCORS pour les moins de six ans. Les résultats collectés sont analysés par l’intervenant en fonction de seuils et d’indices de changement « fiables » (RCI, ou Reliable Change Index) à partir de données calculées par les méthodes de Jacobson et Truax en 1991 et utilisant des échantillons cliniques et non-cliniques (Bargmann et Robinson, 2012, p.6)

Recommandation d’administration

Il est recommandé d’administrer l’ORS, dès que l’intervenant ait expliqué clairement la consigne. Il est important de bien préciser qu’il s’agit de donner une moyenne de son sentiment de bien-être dans la semaine qui vient de s’écouler ou depuis la dernière séance. C’est le ressenti ici et maintenant de comment il a vécu la période qui vient de s’écouler et le plus possible en lien avec les raisons de la prise en charge. Il est essentiel que la moyenne donnée par le patient soit représentative de son sentiment de bien-être par rapport à son expérience de la semaine.

Exemple d’introduction de l’échelle ORS

Exemple d’introduction de l’échelle ORS présenté par Bergmann et Robinson, (2012, p.9) :  « I work a little differently at my practice than many therapists do. One of my top priorities is

to make sure that the clients who come to see me benefit from our work and achieve the results they are wanting. For this reason, it is very important that you are involved in monitoring the progress of services from beginning to end. For this reason, I use two brief tools to track your experience of the outcome of our work together and your experience of the way we work – the first scale is one we use in the beginning of the session, the second scale is one we use at the end of the session. Your feedback is critical in ensuring that our work together is useful to you. One of the things we know that often happens in successful treatment is that the client experiences change early in the treatment. This doesn’t mean that we have to stop working together quickly, but actually means that there is a good prognosis that our work is going to have a positive effect in the long-term, so the early change is telling us that we are probably on track. If our work is successful and useful to you, we can continue. »

Le SRS 

Une échelle d’évaluation de la séance

Compris comme l’échelle d’évaluation de la séance, le SRS permet de recueillir en fin de chaque séance le sentiment présent du patient en rapport à son expérience vécue au cours de la séance et évaluant la pratique du thérapeute à quatre niveaux : celui de la relation intervenant/patient (sentiment ou non d’avoir été écouté, compris, et respecté), celui des objectifs et thèmes (sentiment ou non d’avoir travaillé sur et d’avoir parlé de ce que le patient

voulait), au niveau de l’approche ou de la méthode (convenue ou non), et enfin globalement (sentiment ou non de satisfaction par rapport à la séance survenue). 

Tout comme l’ORS, le SRS est adressé aux adultes de plus treize ans, avec notamment d’autres versions adaptées aux enfants âgés de six à douze ans (CORS) ou de moins de dix ans (GSRS) (Bargmann et Robinson, 2012). Le SRS, administré à la fin de chaque séance, est un prédicateur de risques de drop-out. Il nous permet de recueillir des informations sur l’alliance thérapeutique, de prendre la mesure de ce qui a marché et de ce qui n’a pas marché dans la séance pour savoir quoi et comment réguler. Ce questionnaire, également administré en un temps très court doit être présenté sous un angle positif en insistant sur l’importance de la relation dans l’efficacité de la thérapie et en encourageant le feedback négatif. Pour cela, au lieu de poser la question de ce qui n’a pas marché dans la séance, poser plutôt la question : qu’est-ce que j’aurais dû faire différemment pour que ce soit plus aidant pour vous ? (Bargmann et Robinson, 2012). Le SRS est donc un moyen de régulation et de réajustement de l’alliance thérapeutique, mais également une confirmation du modèle interactionnel, collaboratif et efficace.

Exemple d’introduction de l’échelle SRS

Exemple d’introduction de l’échelle SRS : présenté par Bargmann et Robinson (2012, p.14) :  « I’d like to ask you to fill out one additional form. This is called the Session Rating Scale. Basically, this is a tool that you and I will use at each session to adjust and improve the way we work together. A great deal of research shows that your experience of our work together – did you feel understood, did we focus on what was important to you, did the approach I’m taking make sense and feel right – is a good predictor of whether we’ll be successful. I want to emphasize that I’m not aiming for a perfect score – a 10 out of 10. Life isn’t perfect and neither am I. What I’m aiming for is your feedback about even the smallest things – even if it seems unimportant – so we can adjust our work and make sure we don’t steer of course. Whatever it might be, I promise I won’t take it personally. I’m always learning, and am curious about what I can learn from getting this feedback from you that will in time help me improve my skills. Does this make sense ? ».

Des instruments de mesure du feedback du patient

Les questionnaires ORS et SRS sont donc des instruments de mesure du feedback du patient qui permettent de mettre en lumière avec un « effet lentille » la communication non verbale et

aidant à percevoir les informations négatives qui permettront à l’intervenant de réguler et de moduler son intervention en adéquation avec la perception du patient. « En condition de feed-

back instrumental, les thérapeutes les plus efficaces dans la détection des signaux non verbaux négatifs sont aussi les plus efficaces à prédire les mauvais résultats. » (Cazauvieilh, 2018, p.99) « Two key factors have proven useful in predicting and improving treatment outcome : (1) the quality of the alliance, and (2) early change in treatment ». (Bertolino & al, 2012, p.17) Ils sont donc des outils importants dans l’amélioration de pratique, et sont un moyen pour le thérapeute d’observer sa propre pratique à travers le vécu du patient.

L’alliance thérapeutique et questionnaires ORS et SRS 

Quelle que soit l’approche utilisée, toutes les recherches et toutes les tentatives d’évaluation des thérapies s’accordent sur l’importance de l’alliance thérapeutique dans l’efficacité des thérapies. « L’alliance compte cinq à neuf fois plus que la méthode ou la technique utilisée. » (Bertolino & al, 2012, p16)

Isebaert et coll, en parlant du modèle de Bruges, une approche centrée sur les solutions et sur

les clients dont Steve De Shazer est pionnier, et en évoquant la forte adaptabilité des questionnaires ORS et SRS à leur modèle, considèrent que le fait de s’orienter vers les solutions augmente naturellement l’espoir thérapeutique en « remplaçant un passé sombre par un avenir rempli de possibilités » (2015, p.259). En se centrant sur le client, avec l’idée que ce dernier est « l’autorité ultime sur l’utilité du traitement » (2015, p.248), et en considérant comme centrale la vision du monde de ce dernier, ceci sera un élément essentiel du renforcement de l’alliance thérapeutique. Dans le manuel 1 ICCE, « What works in therapy » (2012, p.15), l’alliance thérapeutique est décrite comme la qualité et la force de la relation collaborative entre le client et le thérapeute. (Norcross, 2010). Et comme un prédicateur de changement : « Research shows that client level of engagement is the most potent predictor of change in therapy. » (Bertolino, 2012, p.9).

Elle y est également présentée comme étant composée de quatre éléments empiriques :

- L’accord sur l’objectif et le but du traitement.

- L’accord sur les moyens et méthodes utilisées.

- L’accord sur le rôle du thérapeute y compris en étant perçu comme chaleureux,

empathique et sincère.

- Tout cela en tenant compte des préférences du patient.

C’est de ces éléments que nous prenons la mesure dans le questionnaire SRS. Et c’est grâce à

cette mesure que nous allons pouvoir réguler notre position relationnelle et nos interventions stratégiques. Isebaert, qui a coécrit sur le sujet de l’alliance avec Cabié et Dellucci (2015, p. 249) a dit : « Demander un feed-back formel crée l’occasion d’un échange transparent que la plupart d’entre nous n’ont jamais vécu. Grâce à cette collaboration centrée sur les bénéfices et l’adaptation de la psychothérapie, les clients peuvent nous apprendre comment être plus efficace, spécifiquement, séance par séance et même au sein des séances. »

 En conclusion…

Les questionnaires d’évaluation par feed-back tels que l’ORS et le SRS, ne peuvent pas être en désaccord avec les fondements et les principes du modèle de thérapie brève systémique et stratégique tel que nous l’avons décrit dans cette première partie de revue de littérature. En s’apparentant à ce modèle qui évolue sans cesse, décrit dans un article publié par Grégoire Vitry sur SYPRENE (System Practice Research Network) comme : « un travail continu de recherche-intervention » dont la puissance est « sa souplesse pour s'adapter aux nouveaux problèmes... et sa rigueur interne élevée. » Dans cette même publication, il lui attribue cinq caractéristiques qui sont : l’efficacité, l’efficience, la prédiction, l’autocorrection et enfin la

réplicabilité et la transmissibilité. Nous pouvons en déduire que ces mêmes caractéristiques sont parfaitement transposables aux questionnaires ORS et SRS.

Des outils d’amélioration de pratique

S’ils nous aident à améliorer nos capacités à rendre de meilleurs résultats en adéquation avec la demande d’aide du patient, alors ils peuvent être décrits comme efficaces. S’ils sont efficaces, faciles d’utilisation et peu onéreux en nous faisant bénéficier d’avantages sur plusieurs plans, alors ils peuvent être décrits comme efficients. S’ils nous permettent de prédire les risques de drop-out et de mauvais résultats sur le processus de changement, alors ils sont prédictifs. Si grâce à ses prédictions, ils nous permettent de nous autocorriger en régulant notre stratégie communicationnelle, relationnelle ou en modifiant les prescriptions, alors ils sont auto- correcteurs. Et si enfin, on arrive à les utiliser avec tous les patients et à apprendre à les utiliser, alors ils sont réplicables et transmissibles.

Un outil de l’alliance thérapeutique

Toutes ces caractéristiques qui décrivent un effet évident de ces questionnaires sur l’amélioration de pratique et son efficacité ne peuvent pas être considérées sans prendre en compte les caractéristiques de la relation qui les concerne : la relation intervenant-patient. Il est à ce sujet, important d’évoquer le facteur effet de l’intervenant évoqué par Vitry (2021, p.196) comme suit : « Dans l’approche systémique stratégique, interroger l’effet du thérapeute consiste à amener l’intervenant à observer les actions de stratégie, de communication et de relation qu’il met en œuvre. L’effet du thérapeute peut varier en fonction de sa réputation, sa prestance, son caractère directif, son écoute particulière ainsi que d’autres facteurs. Un effet positif pousse le client à suivre fidèlement les prescriptions du thérapeute. L’effet du thérapeute peut également être mis en doute par des patients résistants et réticents. »

Pour cela, il faut construire une culture de feedback, comme préconisée par Bargmann et

Robinson (2012, p.9) en ajoutant : « it is important that the therapist recognizes and believes in its importance. In summary, the quality and usefulness of the feedback therapists get from clients will depend on the degree to which the therapist genuinely wants honest feedback and the extent to which this is communicated effectively to the client. » C’est dans cette optique, de construction de culture de feedback, que la deuxième partie expérimentale tentera d’œuvrer.

Des outils alliés de l’intervenant

Une poème chinois dit que « l'être dénué d'attention regarde sans voir, écoute sans entendre, mange sans savourer. L'esprit se doit d'aiguiser les sens pour que l'étourdi puisse se concentrer ». 

Ces outils s’avèrent être des alliés de l’intervenant dans la qualité de sa relation avec les patients et du renforcement de l’alliance thérapeutique qui est essentielle au processus de changement escompté. Ce que nous pouvons retenir, c’est que l’important dans l’utilisation de ces questionnaires, est de ne pas perdre de vue l’intérêt du patient. Il doit garder la position du « Héros de la thérapie » pour reprendre l’expression de Duncan et Miller (2003). Il doit y être considéré comme un co-thérapeute et coactif dans le processus de changement. Pour cela, comme pour l’ensemble de la séance en thérapie brève systémique et stratégique, il faut utiliser son langage et se connecter à sa vision du monde tout en prenant soin des trois dimensions stratégique, communicationnelle et relationnelle spécifiques à notre approche. En étant dans cette dynamique, le ORS, administré en début de chaque séance peut nous aider en premier lieu à instaurer le cadre de notre approche et de notre relation intervenant/patient ; administré en un temps très court, il est en deuxième lieu, l’exemple donné, dès l’entrée en relation intervenant-patient, de notre approche thérapeutique basée sur la coopération et l’efficacité. Ce qui va renforcer par rétroaction et par effet boule de neige, le sentiment de confiance, l’espoir et l’alliance thérapeutique qui seront nécessaires à la mobilisation du patient dans le processus de changement et donc à l’efficacitéthérapeutique. Le SRS, lui, nous permet de vérifier, de réajuster et de recadrer, tout en renforçant l’implication du patient et son pouvoir dans le processus de changement. 

De véritables guides 

Pour que ces questionnaires puissent nous guider, il faut les utiliser en respectant leur essence bâtie sur une culture d’échange et de feedback. Il faut accepter les feedbacks négatifs et même les encourager, car ils sont la source du progrès et de l’amélioration de la pratique. Sans cette vision interactionnelle et cette culture de feedback, il vaudrait mieux ne pas les utiliser, car dans ce cas-là, comme j’ai pu l’expérimenter, ils peuvent au contraire être perçus comme un outil de catégorisation quantitative ou comme un obstacle à l’entrée en relation et devenir ainsi, un facteur de rupture de l’alliance thérapeutique et de désinvestissement du processus de changement. Ils sont comme une boussole qui nous indique le chemin si nous savons l’utiliser. 

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