Il y a quelque chose d’étrange dans la manière dont la clinique des addictions a longtemps fonctionné : on proposait l’abstinence totale comme unique horizon thérapeutique valable, puis on s’étonnait que la moitié des patients ne reviennent pas après la première séance. L’ambivalence face à l’abstinence n’est pas une résistance pathologique, un défaut de volonté ou un signe de mauvaise foi. C’est, selon les données disponibles, la norme. Environ la moitié des personnes dépendantes à l’alcool qui ne consultent jamais déclarent ne pas le faire précisément parce qu’elles souhaitent continuer à boire (Mann et al., 2017). Ce chiffre, à lui seul, devrait suffire à remettre en question l’idée que l’abstinence s’impose d’elle-même comme objectif évident dès lors qu’on pose un diagnostic.
L’approche systémique et stratégique, telle qu’elle est développée et pratiquée à LACT, propose une lecture radicalement différente de cette ambivalence. Plutôt que de la combattre, de la contourner ou de la décoder comme un symptôme de déni, elle l’intègre comme une donnée fondamentale du système de perception-réaction du patient. Elle en fait, en un sens, le matériau premier de l’intervention.
L’ambivalence n’est pas un bug, c’est le système
L’ambivalence face à l’abstinence est souvent interprétée, dans les modèles classiques, comme un état transitoire à traverser, une zone d’inconfort que le patient doit dépasser pour accéder au vrai traitement. L’entretien motivationnel, développé par Miller et Rollnick, a précisément été conçu pour explorer et résoudre cette ambivalence. Or, une revue Cochrane portant sur 93 essais contrôlés randomisés et 22 776 participants montre que l’effet de l’entretien motivationnel, bien que réel à court terme, s’amenuise considérablement avec le temps : la taille d’effet passe de 0,48 immédiatement après l’intervention à 0,20 à court terme, 0,12 à moyen terme, et n’est plus significative à long terme (Schwenker et al., 2023). Une méta-analyse antérieure portant sur 72 essais confirmait cette trajectoire décroissante, avec une taille d’effet de 0,77 à court terme ramenée à 0,30 aux suivis jusqu’à un an (Hettema et al., 2005).
Ce que ces données suggèrent n’est pas que l’entretien motivationnel est inutile, mais que résoudre l’ambivalence ne suffit pas à produire un changement durable. L’ambivalence revient. Elle revient parce qu’elle n’est pas un état d’âme passager mais une structure relationnelle, un système de perception-réaction organisé autour de la substance et de ce qu’elle représente dans la vie du sujet.
Le Grand livre du diagnostic systémique et de l’intervention stratégique (2024) le formule avec une clarté qui mérite d’être citée : le symptôme trouve sa fonction dans le contexte dans lequel il émerge, et ce contexte est le système auto-référentiel du sujet, constitué de schémas de perception et d’action encodés dans les expériences de vie. L’ambivalence face à l’abstinence n’est pas extérieure à ce système : elle en est souvent le cœur battant.
Ce que veut vraiment le patient : la question des objectifs
L’un des apports les plus déstabilisants de la recherche récente concerne la variabilité des objectifs thérapeutiques. On a longtemps supposé que le patient alcoolodépendant qui consulte veut, au fond, s’arrêter de boire. La réalité est plus nuancée.
Dans une étude portant sur 106 patients alcoolodépendants, 46 % choisissaient l’abstinence à l’entrée en traitement, 44 % la modération et 9 % se déclaraient indécis. Après quatre semaines, deux tiers optaient pour l’abstinence, et ceux-ci présentaient de meilleurs résultats sur les douze mois de suivi (Hodgins et al., 1997). Ce glissement progressif vers l’abstinence comme objectif choisi, et non imposé, est précisément ce que l’approche systémique et stratégique cherche à favoriser : non pas en convainquant le patient que l’abstinence est la bonne réponse, mais en modifiant les conditions qui rendent la consommation nécessaire à son équilibre.
L’essai COMBINE, portant sur 1 156 patients dépendants, a montré qu’une moindre disposition au changement prédit le choix d’un objectif de consommation contrôlée ou d’abstinence conditionnelle plutôt que d’abstinence totale (DeMartini et al., 2014). Ce résultat est cohérent avec la lecture systémique : la disposition au changement n’est pas une propriété intrinsèque du patient, elle est le produit d’un système interactionnel. Modifier ce système, c’est modifier la disposition.
Il est également utile de noter que la première méta-analyse comparant abstinence et consommation contrôlée comme objectifs thérapeutiques, portant sur 22 études dont 5 essais contrôlés randomisés et 4 204 patients, ne trouve pas de différence significative entre les deux approches dans les essais randomisés (OR = 1,32 ; IC 95 % 0,51-3,39), et conclut que les données ne soutiennent pas l’abstinence comme seule approche valable (Henssler et al., 2021). Ce n’est pas un plaidoyer pour la consommation contrôlée : c’est un appel à la flexibilité thérapeutique, à l’ajustement de l’objectif au système du patient plutôt qu’au système du thérapeute.
La peur au coeur de l’ambivalence : ce que disent les données SYPRENE
Les données du réseau de recherche et de pratique SYPRENE, analysées dans le Grand livre du diagnostic systémique et de l’intervention stratégique (2024), offrent un éclairage précieux sur la structure émotionnelle sous-jacente aux troubles de l’usage de l’alcool. Parmi les émotions identifiées au cœur de la perception dans ces troubles, la peur arrive en tête avec 72 % des cas observés, suivie de la colère (43 %), de la douleur (34 %), de la honte (28 %) et de la culpabilité (24 %). Le plaisir, souvent supposé être le moteur principal de la consommation, n’apparaît qu’à 16 %.
Ce profil émotionnel est fondamental pour comprendre l’ambivalence face à l’abstinence. Si la consommation est d’abord une réponse à la peur, à la douleur et à la honte, alors l’abstinence représente, pour le patient, non pas la liberté mais l’exposition directe à ces états émotionnels sans le tampon habituel. L’ambivalence n’est pas irrationnelle : elle est la traduction logique d’un système dans lequel la substance remplit une fonction de régulation émotionnelle que rien d’autre ne remplace encore.
A travers le concept de tentatives de solution redondantes, nous comprenons que le sujet s’obstine dans des stratégies qui ne résolvent pas le problème mais atténuent momentanément la détresse. Plus il tente d’éviter la détresse par la consommation, plus il augmente son intolérance à cette même détresse, et plus l’abstinence devient menaçante. C’est un cercle que la volonté seule ne peut pas briser, parce que la volonté opère dans le même registre que le problème.
Pour aller plus loin sur la structure émotionnelle des addictions et les mécanismes de perception qui les sous-tendent, cliquez ici.
L’auto-illusion comme gardienne de l’ambivalence
Il serait tentant de s’arrêter là et de conclure que l’ambivalence est simplement une question de peur. Mais il y a une couche supplémentaire, plus subtile et plus résistante : l’auto-illusion. Le patient ambivalent ne se ment pas délibérément. Il perçoit sincèrement sa situation à travers un filtre cognitif et émotionnel qui rend la consommation à la fois problématique et nécessaire, dangereuse et indispensable.
Padraic Gibson, dans le Grand livre du diagnostic systémique et de l’intervention stratégique (2024), décrit précisément les croyances et auto-tromperies qui influent sur les perceptions et alimentent les troubles anxieux et les comportements addictifs. Ces auto-tromperies ne sont pas des mensonges conscients : elles sont des constructions perceptuelles cohérentes avec l’expérience du sujet, des schémas qui ont été adaptatifs à un moment donné et qui sont devenus des prisons confortables.
L’ambivalence face à l’abstinence est souvent maintenue par des auto-tromperies du type : « je pourrais m’arrêter si je voulais vraiment », « ce n’est pas si grave », « j’ai besoin de ça pour fonctionner », « sans l’alcool, je ne suis plus moi ». Ces constructions ne sont pas des obstacles à contourner par la persuasion : elles sont des systèmes de sens à comprendre et à reconfigurer. Pour explorer la dimension de l’auto-illusion dans les processus thérapeutiques, découvrez cette ressource.
La théorie de la double contrainte, telle qu’elle a été développée par Bateson et l’École de Palo Alto, éclaire ici un mécanisme central : le patient est pris dans une injonction paradoxale implicite. S’il boit, il souffre et se juge. S’il s’abstient, il souffre et se prive. Quelle que soit la direction qu’il prend, il perd quelque chose d’essentiel. Cette double contrainte maintient l’ambivalence en la rendant structurellement nécessaire. Pour comprendre ce mécanisme en profondeur, explorez la théorie de la double contrainte.
Ce que l’approche systémique stratégique fait de l’ambivalence
L’approche systémique et stratégique ne cherche pas à résoudre l’ambivalence par la conviction. Elle ne cherche pas non plus à la dissoudre par la psychoéducation ou à la contourner par des techniques comportementales. Elle l’utilise.
Cette utilisation stratégique de l’ambivalence repose sur plusieurs principes fondamentaux. Le premier est que le changement ne se produit pas par la compréhension intellectuelle mais par l’expérience émotionnelle correctrice. Le patient qui comprend qu’il est ambivalent ne change pas pour autant. Celui qui vit une expérience qui reconfigure son système de perception-réaction, lui, peut changer.
Le deuxième principe est que les tentatives de solution redondantes maintiennent le problème. Dans le contexte de l’ambivalence face à l’abstinence, les tentatives de solution classiques incluent la promesse répétée d’arrêter, la négociation avec soi-même sur les quantités, la culpabilisation après chaque écart, et l’évitement de toute situation qui pourrait déclencher la consommation. Ces stratégies, aussi compréhensibles soient-elles, alimentent le système plutôt qu’elles ne le modifient.
Le troisième principe est que l’intervention doit s’adresser au système pertinent, c’est-à-dire à l’ensemble des personnes impliquées dans la situation, et pas seulement au patient identifié. L’ambivalence face à l’abstinence est rarement un phénomène purement individuel : elle s’inscrit dans un réseau relationnel où les proches, les collègues, les soignants jouent un rôle actif dans le maintien ou la modification du système.
Les données SYPRENE montrent que l’approche systémique et stratégique obtient un taux d’efficacité de 73 % sur les situations de trouble de l’usage de l’alcool, avec 31 % de cas résolus et 42 % de cas améliorés, en une moyenne de 5,1 séances sur 5,2 mois (Vitry et al., 2024). Ces chiffres méritent d’être mis en perspective avec les données internationales : dans l’année suivant un traitement, 1 patient sur 4 reste continuellement abstinent et 1 sur 10 boit modérément sans problème, tandis que les autres réduisent leur consommation globale de 87 % et leurs problèmes liés à l’alcool de 60 % (Miller et al., 2001). La réduction durable, même sans abstinence complète, est un résultat cliniquement significatif.
Les prescriptions stratégiques face à l’ambivalence
Comment intervient-on concrètement sur l’ambivalence dans le cadre de l’approche systémique et stratégique ? Les données SYPRENE (Vitry et al., 2024) identifient plusieurs catégories de prescriptions utilisées par les praticiens en fonction de la problématique du patient.
Parmi les prescriptions générales, la technique « comment aggraver ? » est utilisée dans 37 % des cas. Cette prescription paradoxale invite le patient à explorer systématiquement ce qu’il faudrait faire pour que la situation empire. Elle produit deux effets simultanés : elle déjoue la résistance au changement en ne demandant pas au patient de changer, et elle lui permet de prendre conscience, par le détour du pire, de ce qu’il fait déjà pour maintenir le problème.
Les prescriptions émotionnelles, utilisées dans 42 % des cas, incluent les lettres émotionnelles, le carnet de bord et la technique du « pire 30 minutes par jour ». Cette dernière, qui consiste à se permettre délibérément de ruminer le pire pendant une demi-heure quotidienne puis à stopper, est particulièrement pertinente dans le contexte de l’ambivalence : elle transforme l’évitement émotionnel en engagement contrôlé, modifiant ainsi la stratégie de régulation émotionnelle du patient.
La prescription somatique du « verre obligatoire », utilisée dans 31 % des cas, mérite une attention particulière. Elle peut sembler contre-intuitive, voire choquante, pour un clinicien formé dans un paradigme abstinentiste. Mais sa logique est précisément stratégique : en prescrivant ce qui était jusqu’alors subi, elle modifie la relation du patient à la consommation. Ce qui était une compulsion devient une décision. Ce qui était une perte de contrôle devient un acte volontaire. Et un acte volontaire peut être modifié, là où une compulsion ne le peut pas.
Ces prescriptions s’inscrivent dans une logique plus large de recadrage, concept central de l’approche de Palo Alto, qui consiste à modifier la perception que le patient a de sa propre situation sans nécessairement modifier les faits. Pour explorer les fondements de cette approche, découvrez les 5 axiomes de la communication pragmatique.
L’objectif thérapeutique comme variable, non comme constante
L’une des contributions les plus importantes de l’approche systémique et stratégique au traitement de l’ambivalence face à l’abstinence est de traiter l’objectif thérapeutique lui-même comme une variable du système, et non comme une constante imposée d’emblée.
Cette position est soutenue par les données de recherche. Une méta-analyse portant sur 36 études et 3 025 participants montre que le discours de changement produit par les compétences motivationnelles est certes associé à de meilleurs résultats, mais que le discours de maintien, c’est-à-dire les arguments que le patient produit en faveur du statu quo, est également corrélé à de moins bons résultats (r = 0,19) (Magill et al., 2018). Autrement dit, forcer le discours de changement sans traiter le discours de maintien ne suffit pas. Il faut modifier le système qui produit ce discours.
L’objectif d’abstinence totale, lorsqu’il est choisi par le patient et non imposé par le thérapeute, prédit de meilleurs résultats : dans une étude portant sur 1 226 patients dépendants, l’objectif d’abstinence complète est associé au meilleur pourcentage de jours abstinents et au plus long délai avant rechute vers une forte consommation (p < 0,0001) (Bujarski et al., 2013). Mais cet objectif doit être choisi, et ce choix ne se produit que lorsque le système de perception-réaction du patient a été suffisamment modifié pour que l’abstinence cesse d’être vécue comme une perte et commence à être vécue comme une libération.
C’est là que réside la subtilité stratégique : l’approche ne vise pas l’abstinence comme objectif premier, mais comme résultat possible d’une transformation du système. Elle vise d’abord la modification des tentatives de solution redondantes, la reconfiguration du système émotionnel et la restauration d’une capacité d’agir autonome. L’abstinence, lorsqu’elle survient dans ce contexte, est durable parce qu’elle est voulue et non subie.
Les résultats à long terme confirment cette logique : une baisse d’un niveau de risque OMS est obtenue par 84 % des patients en fin de traitement et maintenue à 3 ans chez 84,9 % d’entre eux, et ces réductions sont associées à une meilleure santé mentale et qualité de vie (Witkiewitz et al., 2021). La réduction durable, qu’elle passe par l’abstinence ou par une consommation contrôlée, est possible lorsque le système sous-jacent a été modifié.
Le paradoxe de la victoire épuisante : quand l’abstinence devient un nouveau problème
Il y a un phénomène clinique que les praticiens en addictologie connaissent bien mais qu’on nomme rarement avec la franchise qu’il mérite : certains patients atteignent l’abstinence et vont plus mal. Ils ont gagné la bataille qu’on leur demandait de gagner, et ils se retrouvent face à un vide que la substance remplissait, face à des émotions qu’elle anesthésiait, face à une identité qu’elle structurait.
Ce phénomène, que l’approche systémique et stratégique éclaire à travers le concept de victoire à la Pyrrhus, est l’une des raisons pour lesquelles l’ambivalence face à l’abstinence est si tenace. Le patient ne craint pas seulement de perdre le plaisir de la consommation : il craint de perdre un système de régulation, une identité, parfois même un réseau social organisé autour de la substance. Cette peur est légitime et mérite d’être traitée comme telle.
L’approche systémique et stratégique prend en compte cette dimension en travaillant non seulement sur la consommation mais sur l’ensemble du système dans lequel elle s’inscrit. Les comorbidités associées au trouble de l’usage de l’alcool, identifiées par les données SYPRENE (Vitry et al, 2024), incluent les problèmes relationnels dans le couple (13 %), les difficultés de confiance en soi (10 %), les troubles obsessionnels phobiques (9 %) et les troubles dépressifs persistants ou récurrents (9 %). Ces comorbidités ne sont pas des complications secondaires : elles font partie du système que l’intervention doit traiter.
Le dialogue stratégique comme outil de transformation de l’ambivalence
Le dialogue stratégique, développé par Giorgio Nardone au Centre de thérapie stratégique d’Arezzo et intégré dans la pratique de LACT, est l’un des outils les plus puissants pour travailler avec l’ambivalence face à l’abstinence. Il ne s’agit pas d’un dialogue ordinaire : c’est une séquence de questions à illusion de choix, de reformulations paraphrastiques et de recadrages qui amènent le patient à découvrir par lui-même les contradictions de son système de perception.
La logique du dialogue stratégique est précisément adaptée à l’ambivalence : plutôt que de confronter le patient à ses contradictions, il l’amène à les vivre de l’intérieur, à les ressentir comme des tensions insupportables qui appellent une résolution. Ce n’est pas la compréhension intellectuelle qui produit le changement, c’est l’expérience émotionnelle de l’incohérence du système. Pour explorer cette technique en détail, découvrez le dialogue stratégique.
Cette approche est cohérente avec les données sur le discours de changement : les compétences conformes à l’entretien motivationnel sont corrélées à davantage de discours de changement (r = 0,55), mais le dialogue stratégique va plus loin en modifiant le système émotionnel qui produit ce discours, et pas seulement le discours lui-même (Magill et al., 2018).
L’hypnose conversationnelle comme levier de reconfiguration émotionnelle
L’ambivalence face à l’abstinence est, dans sa structure profonde, un état quasi hypnotique. Le Grand livre du diagnostic systémique et de l’intervention stratégique (2024) le formule explicitement : lorsqu’un inducteur léger active le schéma de honte, d’agressivité ou de peur, le sujet entre dans un état quasi hypnotique où le symptôme apparaît comme une transe négative. Sans la relation hypnotique avec l’inducteur, point de symptôme.
Cette lecture ouvre une perspective thérapeutique particulièrement féconde : si l’ambivalence et la consommation sont des états de transe, ils peuvent être modifiés par des interventions qui opèrent au même niveau, c’est-à-dire au niveau de l’expérience émotionnelle directe plutôt que du raisonnement conscient. L’hypnose conversationnelle, telle qu’elle est pratiquée dans le cadre de l’approche systémique et stratégique, utilise précisément ce registre. Pour en savoir plus sur cette dimension, explorez la formation en hypnose ericksonienne.
Réduire sans s’abstenir : la réduction des risques comme étape stratégique
Il serait intellectuellement malhonnête de ne pas aborder la question de la réduction des risques dans un article sur l’ambivalence face à l’abstinence. Les données sont claires : dans la population générale, chez les buveurs à très haut risque, réduire d’un, deux ou trois niveaux de risque OMS est associé à des odds de dépendance nettement plus faibles (OR ajustés respectivement 0,27 ; 0,17 ; 0,07) (Hasin et al., 2017). La réduction, même partielle, produit des effets cliniquement significatifs.
L’approche systémique et stratégique n’est pas idéologiquement opposée à la réduction des risques. Elle est pragmatique : ce qui compte, c’est la modification du système, pas la conformité à un idéal thérapeutique. Si la réduction de la consommation est l’étape accessible au patient dans son système actuel, elle est thérapeutiquement valide. Si l’abstinence devient possible et souhaitée, elle est préférable. L’objectif n’est pas fixé a priori par le thérapeute : il émerge du travail sur le système.
Cette flexibilité n’est pas une capitulation devant la résistance du patient : c’est une stratégie. En acceptant l’objectif du patient là où il est, l’approche systémique et stratégique crée les conditions d’une alliance thérapeutique solide, d’une modification progressive du système et d’une évolution possible vers l’abstinence lorsque le patient en aura les ressources émotionnelles et relationnelles.
Pour accompagner cette démarche dans un cadre clinique structuré, consultez les ressources sur la prise en charge des addictions.
Formation et pratique : développer une compétence stratégique face à l’ambivalence
Travailler avec l’ambivalence face à l’abstinence requiert une formation spécifique. Il ne suffit pas de connaître les techniques : il faut avoir intégré la posture systémique, c’est-à-dire la capacité à percevoir le problème comme un système interactionnel plutôt que comme un déficit individuel, à utiliser la résistance plutôt qu’à la combattre, et à construire des interventions sur mesure plutôt qu’à appliquer des protocoles standardisés.
LACT propose plusieurs parcours de formation pour développer ces compétences, du diplôme universitaire en approche systémique aux formations en systémique, en passant par le mastère clinique en thérapie brève stratégique. Ces formations intègrent systématiquement la dimension clinique des addictions et la gestion de l’ambivalence comme compétence centrale.
Pour les praticiens qui souhaitent approfondir spécifiquement la dimension addictologique, un module dédié aux addictions est disponible dans le catalogue, avec des intervenants de référence comme Claudette Portelli, Mario Blaise et Jean-Pierre Couteron.
Conclusion : l’ambivalence comme point de départ, non comme point d’arrivée
L’ambivalence face à l’abstinence n’est pas un problème à résoudre avant de commencer le traitement. C’est le traitement. C’est le lieu où se joue la transformation, où le système révèle sa logique et où l’intervention peut s’insinuer avec précision.
L’approche systémique et stratégique offre un cadre théorique et clinique cohérent pour travailler avec cette ambivalence : elle la comprend comme une structure relationnelle et émotionnelle, elle l’utilise comme levier de changement, et elle produit des résultats mesurables en un nombre limité de séances. Les données SYPRENE (Vitry et al., 2024) confirment l’efficacité de cette approche avec un taux de résolution ou d’amélioration de 73 % sur les troubles de l’usage de l’alcool en 5,1 séances en moyenne.
Ce qui distingue fondamentalement cette approche, c’est qu’elle ne demande pas au patient de changer avant d’être prêt à changer. Elle modifie les conditions qui rendent le changement possible, et elle laisse le changement se produire. C’est peut-être la définition la plus juste d’une thérapie respectueuse : non pas celle qui sait mieux que le patient ce dont il a besoin, mais celle qui crée les conditions pour qu’il le découvre lui-même.
Si vous souhaitez explorer cette approche pour vous-même ou pour un proche, l’équipe de LACT est disponible pour une consultation. Si vous êtes professionnel et souhaitez développer vos compétences dans ce domaine, découvrez les formations disponibles ou participez à une conférence de découverte.
Références
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