Dans la prise en charge d’un problème de vaginisme, vouloir, en première intention, lever l’hypertonie de la musculature périnéale s’avère le plus souvent impossible. Les femmes porteuses de ce symptôme, même très désireuses de guérir, ne réussissent pas à mettre en pratique les exercices que nous leur proposons. Que peuvent apporter les thérapies brèves et stratégiques pour améliorer la situation ?
La recherche en kinésithérapie sur les prises en charge des problèmes de vaginisme est inexistante.
Notre expérience de ce type de pathologie nous a démontré que vouloir, en première intention, lever l’hypertonie de la musculature périnéale était le plus souvent impossible. Les femmes porteuses de ce symptôme, même très désireuses de guérir, ne réussissent pas à mettre en pratique les exercices que nous leur proposons. Il nous est donc nécessaire de convoquer d’autres pratiques pour apporter notre aide à ces femmes.
Cet article se propose de découvrir ce que la thérapie stratégique peut apporter à la prise en charge d’un cas de vaginisme.
Présentation du sujet
Notre patiente, que nous appellerons Claire, est une jeune fille de 19 ans. Elle est toujours très bien vêtue, faisant preuve d’une certaine recherche, le maquillage et la coiffure sont soignés. Elle se tient assise sur le bord de la chaise, le dos très droit. Elle est étudiante en dernière année de licence de droit et travaille comme serveuse pour financer ses études. Elle vit chez ses parents avec qui elle s’entend bien, mais explique qu’elle tient à financer elle-même ses études et être aussi indépendante que faire se peut. Elle n’a pas d’ami proche avec qui échanger de manière intime et n’en ressent pas le besoin.
Elle fréquente un jeune homme de deux ans plus âgés. C’est son premier amour, elle n’avait jamais eu de relation sexuelle auparavant.
Malgré de nombreux essais, son ami ne réussit pas à la pénétrer. Elle explique que son premier mouvement est de fermer les jambes et les plier. Si elle s’oblige à ouvrir les jambes, la pénétration reste impossible, le vagin semblant obstrué. La pénétration au doigt est également impossible. Elle n’a jamais pu introduire un tampon périodique et n’a jamais consulté de gynécologue.
Elle ne décrit aucune émotion par rapport à la sexualité, dit ne pas craindre la pénétration, pas plus qu’elle n’aurait peur du pénis, ne pas se sentir angoissée. Elle ne décrit aucune manifestation neurovégétative. Son seul ressenti est la douleur décrite comme une brulure sur l’ensemble de la vulve et le vestibule.
En revanche, lorsqu’elle évoque la possibilité que son ami la quitte, ses yeux se remplissent de larmes. Ce dernier en a évoqué la possibilité si elle ne soigne pas sa dysfonction sexuelle. Ce n’est pas sa première partenaire sexuelle et « Vous devez comprendre que c’est un homme et qu’il a des besoins ». C’est ce qui motive ce premier rendez-vous.
Claire a effectué des recherches sur internet et a déjà posé le diagnostic, elle souffre de vaginisme. Elle vient donc me demander mon aide en tant que kinésithérapeute périnéologue et sexologue.
A l’interrogatoire concernant son éducation sexuelle, elle explique qu’elle ne se souvient pas que ses parents lui en aient parlée, qu’elle a dû apprendre à l’école et sur internet ainsi qu’en en discutant avec ses amis. Ce « n’était pas un sujet tabou dans sa famille, mais il n’y avait pas d’utilité à en parler ».
Elle ne s’est jamais masturbée, n’en a jamais ressenti le besoin. Elle affirme n’avoir jamais ressenti une quelconque excitation sexuelle dans son corps. Au cinéma, lorsqu’elle visionne une scène sexuelle, elle ne ressent rien et trouve même « qu’ils en font beaucoup et que cela la ferait plutôt rire ».
Son ami tente à chaque rapport de la pénétrer. Il ne rencontrait aucune difficulté sexuelle avec ses deux partenaires précédentes. Ces tentatives, qu’elle subit en silence, sont vécues douloureusement à chaque fois. Pour autant, elle ne cherche pas à s’y soustraire. Elle espère qu’à force d’obstination, la pénétration finira par être possible. Elle n’a pas informé son ami de l’existence de ses douleurs.
À la suite de ses recherches sur internet, elle a essayé de pénétrer son vagin avec son doigt mais cela a été tellement douloureux qu’elle a rapidement abandonné.
Ses scripts sexuels sont très limités. Les rapports sexuels ont lieu dans l’obscurité, aucune lumière n’est autorisée. Elle arrive à obtenir en frottant sa vulve sur la cuisse de son partenaire, son corps complètement contracté, un plaisir aigu et bref relevant plus de l’orgasme que d’un véritable orgaste (l’orgaste étant décrit comme une décharge génitale, sans réel plaisir).
Son ami ne peut pas caresser sa vulve car le contact est douloureux. Par ailleurs, dès que la main de ce dernier approche sa vulve, elle doit lutter contre l’envie de fermer ses cuisses. Elle refuse le cunnilingus qu’elle juge dégoutant. Elle peut prendre en main la verge de son partenaire mais ne la prendra pas en bouche. Elle apprécie les baisers, y compris les « frenchkiss », ainsi que les caresses sur le haut du corps, les seins inclus. Mais elle dit ne rien ressentir, cela n’éveille en elle aucune sensation génitale. Elle n’obtient de sensation génitale que par contact de sa vulve sur la cuisse de son ami.
Elle n’a jamais été observer sa vulve avec un miroir. Quand nous évoquons la possibilité de le faire, elle se dit peu désireuse. Cette dernière lui semble « assez moche et un peu dégoutante ».
Elle trouve qu’elle a trop de pertes blanches et que cela salit sa lingerie. Elle estime que « cela ne doit pas sentir très bon ».
Quand nous lui demandons de dessiner sa vulve et son vagin, elle produit le dessin suivant : le vagin est dessiné très petit et entièrement fermé. La vulve est à peine esquissée, elle est dépourvue de lèvre et de clitoris.
Première séance
La première séance est consacrée à de l’éducation sexuelle.
Nous lui donnons des explications sur le fonctionnement sexuel, nous nous servons d’images et veillons à utiliser des mots à connotation très positive et à lui décrire sa problématique comme une incapacité à relâcher sa musculature périnéale.
Nous lui décrivons ensuite sa problématique comme une incapacité à relâcher sa musculature périnéale, comme si on avait fermé l’entrée du ballon avant même de chercher à le gonfler.
Nous lui avons expliqué que cela relevait d’une phobie de la pénétration, de la même façon que d’autres craignent les araignées ou le vide. C’est réflexe et non accessible au raisonnement.
Pour finir, nous lui avons expliqué comment sa prise en charge allait se dérouler. Nous allions l’aider à se confronter à sa peur par toutes petites étapes, à la fois en imagination (désensibilisation in vitro) sur une relaxation profonde, et en pratique (désensibilisation in vivo) avec ses doigts et des dilatateurs. Nous lui avons montré à quoi ressemblaient ces tubes. Elle a pu les manipuler et a été invitée à choisir la marque qu’elle voulait utiliser. Nous lui avons également expliqué que nous lui apprendrions à prendre le contrôle de sa musculature vaginale.
Nous avons insisté sur le fait qu’elle devrait consacrer 15 à 30 minutes de son temps chaque jour à la réalisation d’exercices.
Enfin, nous lui avons démontré comment la douleur à chaque tentative de pénétration augmentait sa phobie et qu’un cercle vicieux s’était ainsi installé. Nous lui avons donc interdit, pour un temps qu’on espérait aussi court que possible, toute tentative de pénétration par son compagnon. Elle s’est montrée assez réticente, craignant que son ami ne soit pas d’accord. Nous lui avons demandé si elle exigerait de son ami quelque chose qui lui serait douloureux. Sa réponse a été bien évidemment négative. Pensait-elle que son ami n’était pas capable de faire preuve de respect tout comme elle ? Sa réponse était une seconde fois négative. Je l’ai incité à oser dire ses douleurs. Nous avons proposé qu’elle vienne en couple à une séance.
Le premier exercice qui lui a été prescrit consistait à aller à la découverte de sa vulve à l’aide d’un miroir, d’apprendre à poser un doigt sur son clitoris, l’entrée du vagin, les petites et grandes lèvres.
Elle n’avait aucune question et est repartie très enthousiaste.
Deuxième séance
Elle est très gênée et finit par nous avouer qu’elle n’a pas été regarder sa vulve. Sa semaine avait été très chargée, elle se sentait énormément fatiguée et l’approche de ses examens à l’université la stressait beaucoup. Nous lui avons dit qu’elle n’avait pas à nous avouer quoi que ce soit, nous n’étions pas au tribunal, mais au contraire, engagées ensemble dans un partenariat pour lutter contre son problème. Nous avons insisté sur le fait que le chemin pouvait comporter des embûches et qu’elle venait de découvrir la première de ces dernières : malgré une motivation importante de sa part, sa peur pouvait être la plus forte et lui trouver une myriade d’excuses pour procrastiner et remettre à demain ce nouvel apprentissage. Elle allait devoir lutter contre cette inclination. Pensait-elle pouvoir y arriver ? Elle acquiesce.
Nous lui proposons de réaliser cet exercice avec notre aide. Elle refuse, expliquant qu’elle est trop gênée. Elle n’image pas, pour le moment, pouvoir se déshabiller devant nous. Nous l’avons rassurée, expliquant que c’était elle qui décidait et que jamais rien ne lui serait imposé.
Chaque femme progresse à son rythme.
Elle n’a pas eu l’occasion de voir son ami mais a pu s’entretenir avec lui au téléphone. Elle a pu lui parler de ses douleurs à chaque tentative de pénétration et qu’il fallait, par conséquent, les interdire. Il lui a reproché de ne pas lui en avoir fait part avant et est entièrement d’accord.
Elle reste néanmoins très inquiète quant à la possibilité d’une rupture.
Elle a pu acheter les dilatateurs et les apporter avec elle. Nous les manipulons ensemble.
Je l’invite à réfléchir à une liste, pas à pas, des différentes étapes à effectuer entre aucune pénétration et une pénétration du pénis. Sa liste est la suivante :
➢ Découvrir sa vulve et y toucher
➢ Pénétrer avec le bout de son doigt sur deux millimètres
➢ Pénétrer avec la première phalange
➢ Deux phalanges
➢ Son doigt en entier
➢ Un doigt du thérapeute
➢ Le petit dilatateur
➢ Le deuxième
➢ Le troisième
➢ Le quatrième
➢ Ses deux doigts
➢ Les deux doigts du thérapeute
➢ Le cinquième dilatateur
➢ Un doigt de son ami
➢ Deux doigts de son ami
➢ Le gland du pénis
➢ La moitié du pénis
➢ La totalité du pénis
Nous lui proposons de l’aider à imaginer la première pénétration avec le bout de son doigt.
Nous lui apprenons la respiration abdomino diaphragmatique pour l’aider à entrer en relaxation profonde et nous l’invitons à visualiser une pièce où elle se sent à l’aise et où elle peut s’allonger. Nous lui demandons de se voir introduire son doigt dans le vagin, de ressentir la douceur de sa peau puis des muqueuses, le moelleux de ses dernières, la douce chaleur humide de l’entrée de son vagin, la sensation de confort, la facilité avec laquelle son doigt se glisse doucement en elle, la détente de l’ensemble de son corps. Puis, quand elle en a envie, son doigt qui se retire. Elle est ensuite invitée, quand elle le désire, à bouger doucement les mains, les pieds et tranquillement rouvrir les yeux.
Le terme de douleur est systématiquement évité. En effet, le simple fait de penser une douleur active le cortex cingulaire, l’insula, l’amygdale et le striatum ventral, cet ensemble de structures appartenant au réseau cérébral traitant de la douleur. De même, anticiper une douleur active les régions cingulaires médianes également impliquées dans la douleur.
Nous n’utilisons aucune négation car elles ne sont pas entendues. Tout message doit être émis sous une forme positive. En relaxation profonde, la conscience critique qui permet de décoder les messages contenant une négation n’est pas opérante. Si nous disons que la pénétration ne vous fera pas mal, le patient entendra que ce sera douloureux (48).
Cette séance de relaxation est enregistrée de façon qu’elle puisse la réécouter à domicile quotidiennement.
La prescription de la première séance est reproposée en rappelant qu’elle va devoir affronter sa peur pour la réaliser. Par ailleurs, nous lui expliquons qu’elle doit savoir à quoi ressemble sa vulve si elle veut pouvoir reconnaître une éventuelle pathologie débutante et maîtriser cette dernière. Pour Claire qui a manifestement besoin de contrôler son apparence, ce dernier argument emporte son adhésion.
Elle n’a pas de question. Nous lui rappelons que son ami est le bienvenu.
Troisième séance
Claire a pu examiner sa vulve à l’aide d’un miroir. Elle ne la trouve pas jolie et regrette que ses petites lèvres dépassent légèrement des grandes. Nous discutons des modes qui correspondent à des normes sociales. Est-ce qu’il est absolument nécessaire de s’y conformer ?
Elle a pu toucher différents points de sa vulve mais les sensations étaient « trop bizarres et presque douloureuses ». Elle est néanmoins maintenant capable de poser ses doigts sur son clitoris, l’entrée du vagin et ses lèvres.
Elle aimerait savoir s’il est normal d’avoir des pertes blanches tous les jours et s’il est possible de les diminuer. Nous lui expliquons que ces pertes sont physiologiques, que les muqueuses, comme celles de la bouche, doivent être maintenues humides. Les pertes vaginales sont l’équivalent de la salive pour la bouche, et toutes les femmes en ont. Nous l’invitons à lire « Les joies d’en bas » écrit par deux jeunes femmes décomplexées, Nina Brochmann et Ellen Stokken Dahl. Ce livre explique tout ce qu’il y a à connaître sur le sexe féminin et dissipe les mythes et les fausses vérités entourant le sexe de la femme. L’intérêt de la bibliothérapie n’est plus à démontrer.
Claire n’a fait que deux fois l’exercice de visualisation sous relaxation. Elle dit manquer de temps. Nous lui avons demandé si réellement elle ne pouvait pas trouver 10 minutes de son temps pour effectuer ses exercices, ne serait-ce que le soir avant de s’endormir. Nous lui avons fait remarquer que les séances de sexologie avaient un coût pour son budget et que plus elle travaillerait par elle-même, moins elle aurait besoin de séances et plus vite son problème serait réglé.
Claire a passé une nuit avec son ami mais ils ont juste dormi ensemble. Ce jeune couple pense que s’il n’y a pas de pénétration, il n’y a pas de relation sexuelle. Nous expliquons à Claire que faire l’amour, c’est un peu comme aller au restaurant. Différentes possibilités sont au menu et de la même façon qu’on ne choisit pas toujours steak/frites, on ne pratique pas systématiquement la pénétration. Faire l’amour et atteindre l’orgasme relève d’un apprentissage. Ce dernier commence déjà in utéro et se poursuit tout au long de la vie. Nous l’invitons à expérimenter différentes caresses, différentes façons d’embrasser, de mordiller, de lécher…
Nous lui expliquons qu’il est dommage que son ami ne soit pas présent à au moins une séance où nous pourrions aborder ce sujet ensemble, pouvoir parler, exprimer ses désirs, ses plaisirs et ses craintes.
Je l’invite à essayer d’obtenir du plaisir d’une autre manière qu’en se frottant sur la cuisse, à tenter de modifier les mouvements de son corps. Pourrait-elle y parvenir en ondulant avec son corps plutôt qu’en le rigidifiant ? En sachant que la pénétration est interdite, oserait-elle s’autoriser d’autres caresses ? Quand elle reverrait son ami, pourrait-il lui caresser les fesses, le bas du dos ou les cuisses ?
Claire répond qu’elle va y réfléchir, qu’elle ne sait pas. Ce que nous interprétons comme une réponse négative.
Par ailleurs, son ami ne vient pas nous rencontrer, sans que nous sachions s’il s’agit d’un refus de sa part ou de la part de Claire.
Nous proposons à Claire de poursuivre la visualisation d’une pénétration chaque soir avant de s’endormir. Par ailleurs, Nous lui demandons de poser son doigt, préalablement huilé, sur l’entrée de son vagin et d’y faire de petit cercle durant quelques minutes. Nous aimerions que toucher à sa vulve devienne un geste usuel et nous espérons qu’elle pourra découvrir les plaisirs de la masturbation.
Quatrième séance
Quatre semaines s’écoulent avant cette nouvelle séance. Claire a passé ses examens et pense ne pas les avoir réussis. Elle s’est disputée avec son ami et il ne l’a pas appelée depuis une semaine.
Il dit que c’est trop long et qu’il « en a marre d’attendre et veut une femme normale ». Elle craint qu’il ne rompe et pleure découragée.
Elle a réalisé son exercice de visualisation tous les soirs de la première semaine mais plus ensuite. Finalement, elle n’en voit pas l’intérêt. Elle a posé son doigt sur l’entrée de son vagin à deux reprises mais a ressenti à chaque fois une brulure. Elle s’inquiète de ses douleurs, se demande si elle ne souffrirait pas d’une pathologie. Elle trouve que cette prise en charge n’avance guère.
Nous recadrons gentiment ses propos en lui rappelant qu’il avait été question d’un travail quotidien et qu’elle était loin du compte, que nous comprenions ses difficultés mais qu’elle allait devoir s’exercer plus pour obtenir un résultat.
Nous avons ensuite souligné qu’elle avait néanmoins été capable de découvrir sa vulve avec un miroir, d’y poser les doigts et qu’il s’agissait d’un premier pas. Charge à elle de continuer sur le chemin.
Nous avons ensuite exploré les émotions qui l’habitaient à l’idée d’une rupture. Claire a cité une profonde tristesse qu’elle cotait à 6/10, de la peur à 8/10 et également une colère dirigée contre elle-même à 5/10. Elle pense qu’elle ne réussira jamais à vaincre son vaginisme et qu’aucun homme ne voudra d’elle dans ses conditions.
Nous l’invitons à essayer de trouver des pensées plus rationnelles alternatives. Elle se reprend et dit qu’elle a lu le récit de femmes qui avaient pu soigner leur vaginisme et que, à notre époque, elle aurait sans doute d’autres petits amis. En réestimant ses émotions, la tristesse et la peur sont à 2/10, la colère à 0/10. Nous l’invitons, lorsque des émotions sont trop prégnantes, à réaliser cette réévaluation cognitive.
Ne désirant pas prendre le risque de confronter Claire à de nouvelles douleurs, nous lui proposons de laisser de côté la palpation de son vagin et d’essayer de l’aider à découvrir la masturbation. Son ami ne donnant pas de nouvelle, pourrait-elle imaginer découvrir le plaisir sensuel qu’il peut y avoir à caresser son propre corps dans une lumière tamisée accompagnée d’une musique douce ?
Nous lui expliquons également que son cerveau ne fait pas de différence entre les expériences réelles et celles vécues en imagination. Nous lui donnons en exemple les expériences faites sur des patients contraints à l’immobilité dans les suites d’une fracture. Il existait alors une diminution de la masse musculaire mise au repos mais cette diminution était bien moindre chez les patients imaginant quotidiennement des mouvements. Et que de la même façon, dans son cas, imaginer une pénétration confortable aiderait à lutter contre son vaginisme. Était-elle prête à reprendre cet exercice ?
Claire affirme qu’elle va le faire et repart plus confiante qu’à son arrivée.
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Cinquième séance
Claire dit avoir essayé la masturbation le premier soir après la dernière séance mais que n’ayant obtenu aucun résultat, elle n’a pas réitéré. Nous lui demandons si elle a été capable d’apprendre à lire dès son premier jour de classe, ou si plusieurs mois d’entrainement ont été nécessaires ?
Cette question relève de la rhétorique, la réponse étant bien évidemment la seconde partie. Claire doit absolument comprendre qu’elle va devoir s’investir dans ce travail si elle veut avoir une chance de guérir de son vaginisme.
Elle finit par nous expliquer qu’elle ne veut pas apprendre à se masturber. Le plaisir sexuel se doit d’être absolument partagé. Elle n’en éprouve aucun besoin. La seule chose qu’elle désire c’est pouvoir être pénétrée sans douleur, la recherche du plaisir n’est pas à son programme.
Par ailleurs, elle n’a pas trouvé le temps d’effectuer la moindre visualisation.
Nous sommes dans une impasse. Elle ne veut ni tenter de toutes petites pénétrations car c’est trop douloureux, ni essayer d’apprendre à se caresser ce qui lui aurait permis d’une façon détournée de toucher à sa vulve, ni impliquer son ami dans cette prise en charge. Elle n’a manifestement pas compris l’intérêt d’une visualisation.
Nous adoptons une position basse et lui faisons part de notre manque d’inspiration pour la suite à donner à cette prise en charge. Nous lui expliquons que notre formation de base est la kinésithérapie et qu’elle a vraisemblablement besoin d’une prise en charge en psychologie plus poussée que ce que nous pouvons lui offrir. Nous lui proposons de la confier à un psychologue, notre porte restant grand ouverte quand elle désirerait une approche plus rééducative. Sa réponse est négative, elle dit nous faire confiance et vouloir absolument poursuivre avec nous.
Elle reconnait qu’elle aurait sans doute dû faire plus d’exercices chez elle et que maintenant que ses examens étaient derrière elle, elle trouverait le temps de s’investir davantage.C’est une stratégie que nous utilisons souvent face à des patients qui ne s’investissent pas dans leurs exercices. Ils sont obligés de se positionner, poursuivre avec nous en se mettant au travail ou interrompre ce dernier.
Nous la remercions de sa confiance. Nous lui expliquons que nous effectuons une formation en thérapie brève et stratégique et que nous pourrions essayer cette thérapeutique. Après lui avoir expliqué en quelques mots en quoi cela consistait, nous lui proposons de la revoir la semaine suivante.
Lecture systémique de la situation à mi-parcours
A partir de nos entretiens, nous pouvons remplir de schéma interactionnel global proposé par LACT suivant : selon le modèle de la thérapie stratégique, Claire est dans une logique d’évitement par rapport à elle-même, elle renonce à effectuer ses exercices, et par rapport à son ami, elle ne veut pas se montrer nue par crainte que son corps ne soit pas désirable.
Elle développe une résistance au changement appartenant à la seconde catégorie.
Elle désire collaborer mais en est incapable.
Il nous faut donc utiliser une manœuvre indirecte l’amenant à explorer sa vulve et l’entrée de son vagin, ce que font les enfants qui n’en sont pas empêchés dès l’âge de quelques mois, sans que ce soit assimilé à de la masturbation ou à une tentative de pénétration. Nous lui faisons donc la prescription suivante : nous lui disons avoir besoin de mieux comprendre le fonctionnement de ses douleurs. Et pour se faire, nous lui demandons d’explorer ces douleurs comme le ferait un scientifique. Elle ne doit surtout plus chercher à pénétrer son vagin, même d’un demi-millimètre ou tenter de se caresser. Mais elle doit, cinq fois par jour, toucher à sa vulve en différents points, d’abord doucement, puis de manière appuyée et enfin très appuyée et noter le résultat de cette enquête à chaque fois en cotant la douleur de 0 à 10. Il s’agit de découvrir si la douleur varie dans le temps, dépend de ses autres activités, est toujours
exactement au même endroit de la vulve ou se modifie et de quelle façon. Nous insistons sur le fait que plus nous aurions d’informations, mieux nous comprendrions comment supprimer cette douleur.
Nous nous interrogeons également à voix haute quant à sa capacité à effectuer cette recherche dont nous craignions qu’elle ne soit trop difficile à réaliser pour elle. Elle affirme qu’elle le peut ce qui l’engage à effectivement faire cette investigation.
La prescription est faite sur un phrasé assez lent, hypnotique et répétée à plusieurs reprises. Nous cherchons à contourner les défenses de Claire et à entrer dans son monde. Dans ce dernier, elle ne craint pas la pénétration, c’est sa vulve douloureuse qui l’empêche. Le plaisir doit être absolument partagé et dans ce cadre, la masturbation n’a pas lieu d’être. Cette nouvelle prescription respecte son analyse de sa difficulté sexuelle. Nous lui demandons donc son aide, ce qu’elle peut difficilement refuser après que nous avons proposé de la réadresser. Nous ne tentons plus d’essayer de faire entrer dans le vagin quoi que ce soit mais nous essayons de trouver un moyen de soigner sa pathologie douloureuse.
Sixième séance
Claire a réalisé la cartographie de ses douleurs vulvaires les trois premiers jours pour constater qu’elle n’avait plus aucune douleur ! Elle a réalisé que les appuis successifs sur toute la zone génitale rendaient sa vulve plus humide et que cette dernière semblait un peu gonflée. La sensation n’était pas désagréable mais elle n’était pas capable de la qualifier pour autant. Nous
lui avons expliqué que c’était une réaction physiologique de ses tissus érectiles aux tapotements.
Nous l’avons invitée à poursuivre son enquête sur le fonctionnement de sa zone génitale pour mieux en appréhender son fonctionnement. Pouvait-elle « tapoter » plus longtemps de façon à obtenir un gonflement maximal et observer les modifications obtenues ? Couleur ? température ? humidité ? Nous expliquons que c’est nécessaire afin de vérifier le bon fonctionnement de cette partie de son corps. Les mots « plaisir », « masturbation » ne sont pas prononcés, nous sommes à la « recherche d’une solution efficace à son problème ». En fait, nous désirons qu’elle touche sa vulve en étant attentive aux réactions de cette dernière et qu’ainsi, elle puisse découvrir les plaisirs apportés par la masturbation. Nous lui demandons également si elle peut vérifier que les doigts de son ami ne provoquent aucune douleur. « C’est absolument nécessaire pour pouvoir écarter définitivement tout problème algique ». C’est également une prescription visant à ce qu’elle perçoive ses réactions génitales aux caresses de son partenaire.
Par ailleurs, elle a pu voir son ami à trois reprises et ils ont échangé des caresses plus variées. Elle a défini avec lui les zones de son corps interdites, à savoir l’intérieur des cuisses et l’entre jambe. De savoir qu’il respecterait ces interdictions et qu’il n’y aurait pas de pénétration lui a permis « de plus se laisser aller ». Pour autant, elle n’ose pas regarder le pénis de son ami même quand elle le caresse. Nous lui demandons s’il est normal de ne pas s’autoriser à regarder ou s’il s’agissait d’une peur ? Elle convient qu’elle a peur. Nous poursuivons en lui demandant si céder à sa peur allait diminuer cette dernière ou l’augmenter ? Elle répond positivement à la seconde partie de la question.
Nous lui proposons donc une nouvelle prescription consistant à étudier l’objet de sa peur. Il s’agit d’une prescription donnée par Giorgio Nardone dans le cas d’une phobie des pigeons et d’un problème de scatophobie. Nous demandons à notre patiente de rechercher toute la littérature portant sur les pénis : forme, taille, fonctionnement, pathologies pour nous en faire un compte rendu détaillé. L’idée est qu’elle s’habitue progressivement à regarder des pénis, qu’elle finisse par intégrer cette partie du corps à un registre relevant du quotidien et plus de l’inconnu toujours un peu inquiétant.
Nous clôturons cette séance en la félicitant chaleureusement pour le travail effectué car nous avons conscience que ce travail est difficile pour elle et nécessite de sa part beaucoup de courage et de volonté.
Septième séance
Claire revient nous voir très souriante. Elle a lu le livre « Pénis Atlas » de Pirelli et Benestad. Ce livre très richement illustré de photographies de pénis, de toutes tailles, allant du repos à l’érection maximale, et expliquant leur physiologie lui a beaucoup plu. Elle l’a parcouru avec son partenaire et ils ont beaucoup ri. Elle a pu examiner la verge de ce dernier et la comparer avec les photographies. Les pénis ne lui semblent plus aussi menaçant. Elle a pu accepter un rapport sexuel à la lumière d’une bougie mais a préféré conserver une nuisette. La nudité reste difficile pour elle.
En revanche, elle n’a pas fait l’exercice consistant à étudier les réactions de sa vulve aux tapotements. Elle dit ne pas en avoir eu le temps. Nous expliquons que nous comprenons, que nous reconnaissons lui demander beaucoup de choses et que nous avons manifestement présumé de ses capacités. Elle proteste en disant qu’elle fera cette exploration pour le prochain rendez-vous et qu’elle veut absolument comprendre comment son corps réagit.
Nous revenons sur le thème de la peur. Je lui fais remarquer que si elle craint moins les pénis, elle redoute toujours la pénétration ainsi que la lumière en faisant l’amour et la nudité. Elle me répond que cela n’a rien à voir avec la peur. La pénétration est impossible en raison de la contraction de ses muscles et elle n’a pas envie de se montrer nue en pleine lumière. Nous lui demandons si elle n’en a pas envie ou si elle craint que son ami ne la trouve pas suffisamment belle ? Elle confirme qu’elle ne se trouve pas suffisamment jolie. Nous récapitulons de la façon suivante : « Corrigez-moi si je me trompe, comme vous ne vous trouvez pas assez jolie, vous craigniez que votre ami en vous voyant nue, en pleine lumière, vous aime moins. Vous ne redoutez pas la lumière ou la nudité mais d’être moins aimée par votre partenaire. Est-ce bien cela ? » Claire acquiesce. « Donc il s’agit bien d’une peur ? D’une peur de ne pas être aimée ? » Nouvelle approbation.
Nous poursuivons le dialogue en essayant de lui faire découvrir que la douleur et la contraction de sa musculature vaginale relèvent également de la peur.
« Corrigez-moi si je me trompe mais vous avez découvert que vous pouviez toucher votre vulve sans douleur. Cette douleur que vous subissiez depuis plusieurs mois était-elle une douleur réelle disparue par enchantement ou une peur déguisée en douleur que vous avez vaincue ? » Elle concède que c’était une peur. Nous poursuivons : « Si la douleur était une peur déguisée,
la contracture de vos muscles a-t-elle une origine pathologique non élucidée et fort mystérieuse ou bien est-elle également une peur déguisée ? » Elle confirme que c’est vraisemblablement une peur.
Nous la félicitons car « reconnaître ses faiblesses est le premier signe de courage »
Nous lui prescrivons alors « le fantasme du pire » tel que décrit par Bernardo Paoli.[1] Il s’agit de manière paradoxale de prescrire le symptôme. Ainsi que le propose un vieux stratagème de la Chine ancienne, « on éteint le feu en ajoutant du bois ». En prescrivant le symptôme, on le fait disparaître. La prescription est faite comme citée par Nardone et Portelli : « Nous voudrions qu’avant de sortir le matin, vous choisissiez une pièce où vous pouvez rester seul : vous vous installez confortablement, vous baissez la lumière, vous remontez un réveil qui sonne une demi-heure plus tard, et pendant cette demi-heure, nous voulons que vous plongiez dans vos pires fantasmes liés à votre problème. (Pour Claire, nous personnalisons en disant qu’elle doit imaginer la pire des douleurs à la pénétration, son désespoir à l’idée qu’il la trouve trop laide ou qu’il se lasse d’attendre de pouvoir la pénétrer et à quel point elle serait malheureuse d’être quittée.) Vraiment tout ce qui peut générer de la peur. Vous devez penser pendant cette demi-heure et tout ce que vous sentirez de faire, vous devez le faire : si vous avez envie de pleurer, pleurer, si vous avez envie de rire, mettez-vous à rire ; l’important c’est que vous restiez toute la demi-heure dans cette situation. Quand le réveil sonnera, stop ! Une fois que tout est terminé, vous allez vous passez de l’eau froide sur le visage et vous reprendrez votre journée, est-ce clair pour vous ? »
Nous avons fait cette prescription mot pour mot sauf concernant le réveil remplacé par l’alarme du téléphone portable.
Le vocabulaire utilisé est extrêmement précis dans ses effets. L’adjectif « onéreux » rend compte de la difficulté à réaliser cette prescription, le verbe « dédier » adoucit la demande en renforçant le lien thérapeutique. Le choix d’une posture confortable dans un lieu apportant de la détente va permettre à Claire de se relaxer sans qu’elle ait besoin de contrôler l’heure. Lors de l’évocation des pires peurs, le ton de la voix du thérapeute prend de l’ampleur, la gestuelle accentue encore l’effet dramatique. Il est nécessaire de faire advenir à la fois des images et des sensations. Puis, pour expliquer la fin de l’exercice, quand l’alarme du téléphone sonne, le ton redevient doux pour suggérer le retour au calme.
Cette prescription ne doit pas être négociée.
Elle devra être réexpliquée deux fois de façon à favoriser sa mémorisation. La seconde fois est identique à la première mais on y ajoute que la patiente doit rester allongée, les yeux fermés en « se laissant aller à tout ce qui vient à l’esprit, même s’endormir ». Il est fondamental que Claire se détente ce qui est le but de cette prescription paradoxale (imaginer le pire pour se
relaxer). « La chose importante est que soit vous arrivez à être mal, soit vous n’y arrivez pas, cela n’a pas d’importance, pendant la demi-heure vous essayé ». Il est important, tandis que l’on énonce cette phrase, de regarder son patient dans les yeux durant la première partie, ainsi que durant la dernière partie. En revanche, il est important d’éviter le regard quand on dit « soit vous n’y arriverez pas ». Cette façon de faire permet de rassurer indirectement le patient sur le fait que réussir à être mal en exécutant l’exercice n’est pas si aisé.
A l’issue de cette prescription, deux possibilités sont observées. Soit, le plus fréquent, le patient ne réussit pas à éprouver une quelconque sensation de peur et il expérimente que plus il affronte ses émotions, plus il les contrôle. Soit il réussit à se sentir mal mais de manière nettement moins importante que ce qu’il peut vivre dans son quotidien. Il découvre ainsi qu’il a plus de contrôle quand il provoque ses sensations que quand il cherche à les éviter à tout prix. De surcroit, plus il convoque ses symptômes moins ces derniers se manifestent.
Huitième séance
Claire est toujours aussi soignée dans son apparence mais s’assoit d’une manière plus détendue sur sa chaise. Elle indique qu’elle n’a pratiqué le fantasme du pire que la première semaine car cela ne marchait pas, elle ne réussissait à convoquer aucune peur. Par ailleurs, à la suite d’une soirée où elle avait bu un verre de vin, elle avait pu être entièrement nue dans les bras de son ami avec la lampe de chevet allumée. Ce dernier lui a dit qu’il la trouvait très belle. Elle avait osé accepter que son partenaire caresse doucement sa vulve et en avait éprouvé du plaisir. Ce n’était pas encore un orgasme mais elle en était déjà très heureuse. Nous l’avons félicitée pour ce grand pas en avant. Néanmoins, nous avons insisté sur le fait que la peur était une bête sournoise et qu’il ne fallait pas croire la partie gagnée. Soucieux de lui en demander un peu moins, nous avons prescrit une demi-heure du pire réduite à cinq minutes mais répétée toutes les trois heures. Elle devait programmer une alarme sur son portable pour qu’à neuf heures, midi, quinze heures, dix-huit heures et vingt et une heures, elle interrompe son activité mais sans s’isoler, pour invoquer ses pires craintes, images et sensations.
Nous ajoutons une prescription supplémentaire le jeu des statues. Il s’agit d’un changement par effet avalanche. Cette procédure, en contournant les résistances du patient, petite transformation après petite transformation, finit par culminer en une explosion du système dysfonctionnel. Maintenant que Claire a découvert le plaisir des préliminaires, il lui est demandé lors des rapports sexuels avec son ami de jouer à la statue. Lorsqu’elle sera dans une grande excitation, au moment où son plaisir est important, il lui faudra laisser son partenaire se positionner au-dessus d’elle, le pénis de ce dernier, en érection, au contact de l’entrée de son vagin pour ne plus bouger durant une à deux minutes. Nous insistons sur le maintien absolu de l’interdiction de la pénétration. Cette interdiction relève du paradoxe, nous espérons qu’elle finira par être transgressée ! Ils doivent ensuite reprendre leurs caresses habituelles.
Neuvième séance
Claire a respecté l’exercice des cinq minutes du pire les premiers jours mais plus ensuite. Elle n’en voit plus l’intérêt, elle se sent bien dans les bras de son ami même si elle reconnait qu’il lui est encore difficile de se promener nue devant ce dernier. L’exercice de la statue a été difficile au début, elle se crispait beaucoup. Mais à force de lepratiquer, souvent deux ou trois fois à chaque rapport, elle trouve que c’est devenu plus facile. Je lui propose de poursuivre cet entrainement mais en autorisant une « micro-pénétration » d’un ou deux millimètres et de tenir la position comme une statue durant deux minutes. Nous insistons toujours sur l’interdiction de la pénétration (« C’est beaucoup trop tôt, vous êtes trop fragile »).
Nous insistons sur le fait que la peur, cette vilaine bête sournoise déguisée en douleur et crispations musculaires, pouvait réapparaître mais qu’elle avait maintenant un bazouka contre elle, les cinq minutes du pire. En cas de retour de cette dernière, elle devait l’invoquer volontairement pour mieux la détruire.
Dixième séance
Un mois s’est écoulé depuis la dernière séance. Claire apparaît un peu gênée, disant que j’allais la gronder car elle n’avait pas respecté l’interdiction de pénétrer. Elle ne comprend pas très bien comment cela a eu lieu, mais le pénis de son ami s’est retrouvé comme aspiré en elle, il a glissé tout seul ! Je la félicite chaleureusement et lui explique que nous espérions cette transgression. Elle dit ne pas avoir vraiment éprouvé de plaisir à cette pénétration mais pas de douleur non plus. Nous la rassurons sur le fait que le plaisir relève d’un apprentissage et qu’il faut pratiquer pour le développer. Elle n’a pas ressenti le besoin de recourir aux cinq minutes du pire. Nous lui expliquons qu’elle doit rester attentive à un éventuel retour de cette peur et qu’elle doit absolument, si cela devait arriver, se servir des cinq minutes du pire pour l’affronter. Par ailleurs, nous lui indiquons que cet exercice fonctionne pour toutes les peurs qu’elle pourrait croiser sur son chemin de vie.
Nous lui expliquons qu’elle doit poursuivre sa recherche du plaisir. Nous insistons sur le fait que la crainte qu’elle éprouve à oser se montrer nue doit également être combattue pour ne pas la laisser grandir. Elle possède les outils nécessaires.
Un nouveau rendez-vous de suivi est fixé à trois mois.
Conclusion
L’utilisation de la stratégie brève nous a permis de débloquer une prise en charge sexologique et kinésithérapique qui ne progressait plus.
Claire se sentait en échec et incomprise. Le fait de respecter sa vision du monde et de proposer des exercices qui n’allaient pas à l’encontre de ses idées concernant la masturbation et l’origine de ses difficultés (« j’ai des douleurs, il doit y avoir quelque chose de blessée en moi ») ont permis qu’elle se mette au travail et s’investisse dans notre prise en charge.
Claire a pu se laisser pénétrer par son ami. Néanmoins, cela ne dit rien de sa capacité à se laisser examiner par un professionnel de santé, ni de son aptitude à introduire un tampon ou un sex- toy dans son vagin. Ces expérimentations restent à réaliser.
De même, l’apprentissage du l’orgasme et du lâché prise qu’il nécessite sont encore à explorer.
Il pourrait être intéressant de monter un projet de recherche visant à expérimenter ce type de prise en charge des vaginismes sur un échantillonnage plus important de patientes versus les prises en charge par désensibilisation
Où se former à l’approche systémique et stratégique ?
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Référence
- Fondation pour la Recherche Médicale. (2023). Tout savoir sur le burn out, le syndrome d'épuisement professionnel. Lien
- INRS. (2023). Épuisement professionnel ou burnout. Lien
- Haute Autorité de Santé. (2023). Burnout – Repérage et prise en charge. Lien
- "Quand le travail fait mal" - Claude de Scorraille Olivier Brosseau Grégoire Vitry aux éditions InterEditions - 22 février 2017 Lien
- “Efficience et mécanismes de mise en oeuvre de l’approche systémique stratégique dans la résolution des conflits au travail” - Audrey BECUWE, Grégoire VITRY Lien
- L'étude complète : le syndrome d'épuisement, une maladie professionnelle - Technologia - Lien
- “Dans l’action sociale, la santé et l’enseignement, davantage de problèmes de santé déclarés, plus souvent causés par le travail − Emploi, chômage, revenus du travail” - Insee - Lien
