La douleur chronique n’est pas un simple problème médical. C’est une problématique complexe, qui mérite d’être analysée de manière globale, interactive, dans un contexte social.
Quels éléments doivent être pris en compte ? L’attention du thérapeute doit se porter sur quelles dimensions ? Quelles stratégies doit-il utiliser ?
La douleur chronique touche environ 30% des adultes en France. C’est un sujet de recherches qui ne cesse de s’enrichir grâce aux études biologiques, psychologiques, sociales …
Souvent vécue sans issue par les personnes concernées, elle impacte sur tout le processus interactif du patient, qui influence lui-même l’évolution de cette souffrance.
Cet écrit tente de montrer l’intérêt d’une analyse interactionnelle et systémique de cette douleur par deux études de cas.
Comment faire en sorte que le patient modifie ses habitudes de pensées, de comportements, comment faire en sorte que son attention soit moins sélective et qu’il ait une perception plus globale de son problème ?
J’ai pu accompagner deux femmes d’environ 40 et 70 ans, ayant toutes les deux une maladie chronique, dans le cadre de la rédaction d’un mémoire de fin d’études.
Présentation du contexte d’accompagnement de Madame C.
Mme C. a réalisé 8 séances, en moyenne une séance par semaine.
J’ai moi-même contacté Mme C. pour lui expliquer la formation dont j’ai bénéficié et lui proposer un accompagnement psychologique de 6 à 10 séances. Je lui explique ma volonté de rédiger un mémoire sur la douleur chronique, et parler de sa situation dans ma partie pratique.
Mme C. montre rapidement de l’intérêt à cette démarche et semble même touchée par cette proposition. Les larmes aux yeux, elle accepte immédiatement, s’assied et commence à me raconter son histoire.
Eléments cliniques
Mme C. est une femme de soixante-dix ans, coquette et dynamique, elle ne fait pas son âge.
Elle a des douleurs depuis l’âge de 53 ans. Il aura fallu trois ans pour être diagnostiquée fibromyalgique. « A cause de cette maladie », elle a vécu un licenciement.
Elle raconte des douleurs invalidantes, la méconnaissance des médecins, un nombre important d’examens et de traitements sans réelle amélioration.
Lors de la première séance plus formelle, je comprends rapidement que Mme C. est une personne très active, ancienne grande sportive, qui a des valeurs fortes d’aide à la personne.
Mme C. était aide-soignante et bénévole aux restos du cœur. Elle est souriante et loquace. Les échanges montrent qu’elle existe à travers le bien être des autres, aider les autres est important pour elle. Elle m’exprime sa volonté de m’aider pour mon mémoire ; à ce moment-là, elle n’est pas dans une démarche de s’aider soi-même …
Ses premiers échanges étaient donc basés sur des faits liés à la maladie ; noms des différents traitements et médecins, articles lus sur la fibromyalgie, évolution des recherches... J’ai donc dû préciser à plusieurs reprises l’objectif de nos rencontres.
J’ai pris le temps de m’assurer qu’elle souhaitait réellement cette aide, et de connaitre quelle était sa problématique actuelle.
Au fur et à mesure, des reformulations et questions ouvertes, elle raconte son vécu actuel. Les conséquences de cette douleur sur sa vie de couple, sur son état de stress, son humeur, sa fatigue chronique … La métaphore de l’enfant sautant dans une flaque d’eau lui a parlé ; ça éclabousse tout autour ; la douleur éclabousse tout autour …
« Il y a la vie d’avant et la vie de maintenant. Je n’ai pas une vie que je voudrais avoir. Je n’aime pas ma vie. Je n’ai pas l’impression d’exister. »
La douleur l’empêche de vivre selon ses valeurs.
Au fur et à mesure, les émotions associées sont repérables : la colère contre cette douleur et son mari qui ne la comprend pas, qui ne voit pas sa souffrance à sa juste valeur, et une forte frustration de ne pas pouvoir faire des tâches qu’elle devrait faire.
Il y a une perception de sa maladie, qui est dichotomique : « soit tu déprimes et ne fais plus rien, soit tu restes constamment dans l’activité pour la surpasser. Moi j’ai choisi de la combattre et de rester active ». Mme C. ne supporte pas « ne rien faire ».
Elle partage les événements traumatiques de sa vie, ses forces et faiblesses.
Mme C. a vécu ce qu’elle appelle des chocs émotionnels : sa stérilité, un divorce très difficile, une vie de mère célibataire dans une situation financière compliquée avec privations et faim, le suicide de son papa … Elle se compare à un gardien de but qui a accusé de nombreux coups, et qui aujourd’hui a un corps abîmé par les événements. « La fibromyalgie est la conséquence de toutes ces batailles menées de front. »
Mme C. ne supporte pas l’injustice, elle se décrit comme une personne très inquiète pour tout, et émotive. Elle se décrit comme « hyper mentale ». Mme C. a toujours été une personne sensible. Depuis sa maladie, cette sensibilité est démultipliée ; elle est plus anxieuse, plus réactive aux différents événements.
Elle se considère comme une personne hyperactive, qui doit toujours être en action. Devoir est le verbe souvent utilisé. Mme C. ne sait pas s’arrêter, prendre du temps pour elle. Être sans cesse en action provoque alors des douleurs intenses au point de ne plus pouvoir rien faire. La seule chose qui la fait arrêter est la douleur ou fatigue intense. Nos différents échanges lui révèlent qu’elle n’accepte pas cette maladie. Par exemple, lorsqu’elle jardine, la douleur ne la fera pas arrêter son activité. Elle ira jusqu’au bout de ce qu’elle avait prévu.
Hypothèses
Mme C. est dans des habitudes rigides de contrôle paradoxal. Le temps passé à essayer de contrôler sa douleur l’éloigne de ses valeurs et objectifs personnels.
Mme C. veut combattre, surpasser sa douleur. Elle est en constante confrontation avec celle-ci.
Mme C. décrit ses difficultés mais ne sait pas définir son problème. Or définir le problème est
une nécessité pour mener à bien une thérapie.
Axes de travail
- Utilisation d’échelles pour aider à préciser le problème
J’intègre alors des échelles qui l'amènent à faire un pas de côté et évaluer sa situation de manière plus objective. Ces échelles ont permis de cibler l’objectif de la thérapie.
A quel niveau la douleur influe sur mon humeur ? si 0 la douleur n’influe pas du tout sur l’humeur, et 10 la douleur influe totalement l’humeur. Mme C. met la note de 7/10.
Mme C. met la note de 1,5/10 au fait que la douleur influe sur son goût de vivre. Mme C. n’a pas d’éléments dépressifs.
Mme C. explique sa problématique : les douleurs influent sur son humeur, sur ses pensées, son stress. Elle ne se reconnaît plus. La frustration la met de mauvaise humeur.
Je lui propose alors d’écrire une lettre d’injustice, ou elle pourra y déposer toutes les injustices qui l’irritent et la frustration ressentie. Mme C. m’explique qu’elle n’est pas du tout à l’aise avec l’écrit, fait des fautes d’orthographes … Même si je lui explique qu’elle pourra garder cette lettre pour elle, elle ne se prête pas au jeu.
- Les exceptions permettent de susciter l’espoir
Questionner sur les exceptions au problème a permis à Mme C. de se rendre compte qu’il existe des situations où elle se sent bien. Finalement, tout n’est pas noir. En examinant de plus près ces situations, et en déterminant les ingrédients de l’exception, Mme C. prend conscience que le contexte dans lequel elle est, a une influence sur son bien-être. La douleur n’est pas le seul élément à influencer son bien-être.
Lorsqu’elle est dans une situation très agréable, elle est dans l’instant présent et ne se laisse pas envahir par des pensées désagréables. Elle prend conscience qu’être dans l’instant présent est un ingrédient au bien-être.
Comment retrouver ses instants dans la vie quotidienne, et les rendre plus fréquents ?
Suite à cette séance sur les exceptions, Mme C. me rapporte que les jours suivants, elle était plus attentive aux petites choses agréables du quotidien, et les appréciait davantage.
Le pied est dans la porte.
- L’effet des métaphores
Les séances qui suivent, Mme C. explique qu’il y a quelque chose de nouveau, elle dit vouloir se poser plus souvent, prendre du temps pour elle, cependant, elle n’y arrive pas.
Lors de la troisième séance, Mme C. me rapporte que lorsqu’elle se pose, elle a l’impression de ne rien faire, elle culpabilise et à l’impression que la douleur va gagner la bataille. De plus, son nouveau traitement anti dépresseur entraîne une sensation d’être au ralenti, qu’elle vit mal et n’accepte pas.
Elle dit être en guerre contre cette douleur, elle ne veut pas laisser les douleurs gagner la partie.
Mme C. a gagné de nombreuses batailles dans sa vie, celle-ci en est une autre. Pour cela, elle est constamment en activité pour que la douleur ne l’empêche pas de vivre. Elle prend cela comme un challenge. Elle veut surpasser sa douleur, en sortir victorieuse. Mais ne serait-ce pas une Victoire à la Pyrrhus ? J’utilise cette métaphore en espérant réaliser un recadrage. Transporter Mme C. dans cette histoire lui permettra peut-être de percevoir la situation différemment.
J’évoque cette histoire du Roi Pyrrhus 1er ayant gagné de nombreuses batailles face aux Romains. Ces victoires ont causé des pertes irremplaçables. Il dit alors un jour « Encore une victoire comme celle-là et je serai complètement défait ».
Le Roi Pyrrhus décida de s’arrêter là pour garder son armée.
Cette métaphore a permis à Mme C. de se distancer émotionnellement et de voir les choses autrement. Effectivement, ne devrait-elle pas cohabiter avec cette douleur au lieu de la combattre ?
Cette réflexion lui a permis d’accepter plus facilement les effets secondaires de son antidépresseur. Être au ralenti était quelque chose qu’elle ne supportait pas. « Aujourd’hui, ne serait-ce pas l’occasion de me poser, de prendre soin de moi ? »
Lors de la quatrième séance, Mme C. commence à nuancer cette vision dichotomique de la maladie « Finalement je pense qu’il n’y a pas que deux sortes de fibro, il y en a autant que de personnes avec fibro ».
Ne peut-on pas surpasser la douleur tout en s’octroyant du temps pour soi ?
Je lui précise qu’accepter la douleur est un acte de courage et non de passivité.
- La plus petite amélioration …
Quel serait alors le plus petit objectif SMART (spécifique, mesurable, atteignable, temporel) ?
Passer chaque jour, 10 minutes pour soi, se poser.
Les éléments pratiques ont été listés en détails pour que Mme C. mette toutes ses chances de son côté pour y arriver. Heure ? Combien de temps ? Lieu ? …
La séance suivante a été différente des autres. Mme C. me rapporte des douleurs vives aux jambes qui l’angoissent. Puis, elle passe rapidement à un événement qui s’est produit dans son couple et qui la perturbe. Cet événement entraîne une anxiété forte et des anticipations sur ce qu’il pourrait se passer. Mme C. à tendance à surestimer le pire.
Cette séance a permis de travailler sur les troubles anxieux, aller jusqu’au bout de l’élément catastrophe, s’ouvrir à d’autres perceptions de la situation, revenir sur les faits, et sur ce qu’elle connaît.
Cette séance a été aussi l’opportunité pour Mme C. d’observer que lorsqu’elle n’est pas dans un contexte serein, le vécu de la douleur est beaucoup plus compliqué.
Lors de la sixième séance, la situation étant apaisée dans son couple, nous faisons le point sur l’objectif qu’elle s’était fixé. Lorsque nous avions fixé cet objectif, la météo était clémente, elle se posait donc sans problème entre 10 et 15 minutes dans sa véranda pour observer son jardin et les oiseaux. Ce temps lui permettait de se ressourcer et de se sentir plus détendue le reste de la journée. Le temps n’étant plus propice, Mme C. a su transférer ce moment de détente dans un autre contexte. Chaque fin d’après-midi, elle se pose avec son mari pour regarder une série.
Quelque chose qu’elle ne savait pas faire auparavant.
Mme C. a compris aujourd’hui que le ressenti de sa douleur était largement influencé par d’autres éléments que sa maladie. Le fait de se sentir écoutée et entendue par son mari, se distraire, être davantage dans le moment présent, sont des éléments qui influent fortement sur le ressenti de ses douleurs et sur son bien-être.
Ses demandes changent donc de direction et d'échange davantage sur la relation entretenue avec son mari. Une relation tendue, ou chacun reste sur ses positions, avec parfois une montée en symétrie. Il serait donc à ce jour intéressant de proposer une thérapie couple.
Lors de la dernière séance, je lui propose de remplir une évaluation de la thérapie. Mme C. est satisfaite de l’écoute apportée et des objectifs travaillés.
Concernant la douleur, aujourd’hui, Mme C. a une perception autre de sa douleur, et sait davantage cohabiter avec elle. Lorsqu’elle jardine, elle sait s’arrêter au bon moment pour ne pas être bloquée le lendemain. Elle sait aujourd’hui se consacrer du temps de pause sans culpabiliser ou être frustrée. Cependant, Mme C. reste très anxieuse ; un travail sur les troubles anxieux serait intéressant notamment à réaliser.
La prescription de l’antidépresseur (Cymbalta®) a eu des effets bénéfiques. L’antidépresseur l’a obligé à ralentir, et la thérapie l’a aidé à accepter ses effets.
Le champ de vision de Mme C. s’est élargi, elle est davantage plus attentive à ce qu’elle désire, à ses valeurs, et activités pour se réaliser, pour avoir une vie plus en accord avec sa personnalité.
La thérapie a été réalisée à un moment pertinent, car l’interaction entre antidépresseur et thérapie lui a été bénéfique.
Les éléments cliniques de la situation de Madame H.
Les séances avec Mme H. se sont déroulées en visioconférence, à raison d’une séance toutes les deux semaines en moyenne.
Mme H. a une quarantaine d’années. Le sourire aux lèvres, les personnes de son entourage la définissent comme une personne très joviale et dynamique.
Mme H. est atteinte d’une spondylarthrite rhumatoïde depuis l’âge de 20 ans. Elle a été seulement diagnostiquée en 2013. Je ne me suis volontairement pas renseignée sur cette maladie chronique, afin de garder ma curiosité, de me baser sur ses perceptions, et d’éviter tout préjugé.
L’idée était de me mettre « dans ses chaussures ».
Mme H. décrit son long parcours d’examens plus ou moins douloureux et de traitements lourds, plus ou moins efficaces. Elle a vécu une dépression il y a un an, et a suivi une psychothérapie qui, explique-t-elle, « l’a aidé à accepter sa maladie ».
Elle me décrit ces dernières années, comme une succession de restrictions, d’échecs, de souffrance, d’efforts pour aboutir aujourd’hui à un résultat moindre.
Sa maladie évolue, les douleurs se dispersent davantage dans le corps, et ne sont pas toujours contrôlables.
L’imprévisibilité des douleurs, amène Mme H. à devoir annuler des sorties, repas avec des amis
… Elle se sent frustrée de ne pas avoir une vie normale.
Cette succession d’échecs la pèse, elle subit sa vie, toutes restrictions vécues la frustrent.
Cela entraîne des répercussions sur son sommeil ; elle connaît des réveils nocturnes et des nuits très perturbées.
Elle raconte avoir des pensées négatives, elle se décrit d’ailleurs comme une personne pessimiste. Le sourire aux lèvres, elle explique qu’elle a des moments plus difficiles mais qu’elle essaie de ne pas se laisser aller à penser à tout ça pour éviter de replonger dans une dépression. Sa crainte majeure est de revivre une période dépressive.
Mme H a un bon étayage familial, elle se sent écoutée et soutenue par son mari, sa famille et ses amis. Elle se confie très régulièrement à son mari et à sa meilleure amie qui la rassurent ; pouvoir parler de ce qu’elle vit est très important pour elle. Lorsque quelque chose la contrarie, elle va rechercher du réconfort auprès de ses proches.
Actuellement, sa situation professionnelle l’angoisse et lui pose un problème.
Le domaine professionnel a une place importante dans sa vie. Les différents traitements et les crises aiguës de la maladie ont entraîné un passage à temps partiel ainsi qu’une rétrogradation de poste et de responsabilités. Puis, la crise sanitaire du COVID, et sa situation à risque, a entraîné le télétravail sur la totalité de son temps de travail.
Elle vit très mal cette situation, car elle ne voit plus ses collègues ni son supérieur. Elle a l’impression d’être mise à l’écart, de ne pas être informée des éléments importants en temps et en heure.
De plus, cette situation de télétravail se prolonge de semaines en semaines ; elle passe alors d’un sentiment d’espoir à celui de la déception.
Mme H. rapporte souvent un sentiment d’injustice et d’énervement envers cette situation et son patron. Lors de cette première séance, Mme H. est dans la colère. Colère envers cette maladie, colère envers son patron qui « l’oublie », et ne la considère plus. Elle aimerait que son patron mette des outils en place pour améliorer la communication, soit plus avenant envers elle, et plus réactif lorsqu’elle le sollicite.
Mme H. relève donc deux problématiques :
- La première de se sentir souvent pessimiste et de mauvaise humeur car elle n’accepte pas la situation.
- L’autre est de se sentir mise à l’écart par son patron, avoir l’impression qu’on lui cache des informations.
Les deux problématiques sont bien entendu liées, et sont en interaction l’une par rapport à l’autre.
Lors de la première séance, c’est encore flou pour Mme H. elle ne sait définir clairement ni son problème, ni ce qu’elle veut.
Je la questionne sur les exceptions. Elle me décrit alors des situations où elle est à l’extérieur de chez elle, dans un environnement agréable et stimulant, comme un concert, ou parc d'attractions. Dans ces contextes, les douleurs ne sont pas au premier plan et l’humeur est plus joyeuse et optimiste.
Les ingrédients de cette humeur joyeuse sont l’occupation de ses pensées sur un objet agréable, elle lâche prise. La distraction est un élément efficace.
L’alliance thérapeutique s’est créée progressivement lors de cette première séance. Les reformulations et métaphores lui ont permis de faire un pas de côté. Les questions ouvertes et circulaires m’ont permis de faire une analyse dynamique de son problème.
A la fin de la première séance, Mme H. me remercie pour l’écoute attentive.
L’objectif de la deuxième séance était de mettre en évidence les scénarios rigides qui se répètent : ses tentatives de solutions.
Lors de la description détaillée des situations, je comprends que dans le domaine professionnel,
Mme H. avait l’habitude de contrôler les situations. Elle se sent alors dépossédée du contrôle qu’elle avait. Cela la rend « sur la défensive ». Elle est plus facilement irritable et de mauvaise humeur. Elle se sent victime d’une situation qu’elle ne contrôle pas. Elle espère que cette situation de télétravail se termine, mais n’en voit pas la fin.
Elle a l’impression que sa vie « régresse » à cause de cette situation, elle ne voit pas le bout du tunnel, ne sait pas quand la situation va s’arranger.
Mme H. explique avoir beaucoup réfléchi depuis la première séance, et être plus au clair sur ce qu’elle veut.
Elle veut se sentir moins pessimiste et accepter la situation. Finalement, elle n’attend plus que la situation de télétravail se termine, elle comprend que cette situation va durer très longtemps, et qu’il vaut mieux l’accepter.
Hypothèse
Les tentatives de solutions inefficaces de Mme H. sont des tentatives de contrôle. Ralentir, voir stopper ces tentatives de contrôles ainsi que s’orienter vers d’autres stratégies pourrait amener
Mme H. à se sentir mieux.
Un travail réalisé sur la prise de recul par rapport à la situation, à l’arrêt d’un essai systématique de contrôle, pourrait entraîner des changements dans ses interactions, ses attentes, et par conséquent un changement dans la relation avec son patron.
Axes de travail
Les deux premières séances ont servi à construire l’alliance thérapeutique et susciter l’espoir.
Afin de l’aider à se délester de cette colère, et les sentiments désagréables qui hantent ses pensées, je lui propose d’écrire une lettre d’injustice.
Mme H. a essayé de l’écrire, mais elle se sentait en échec, et n’arrivait pas à trouver les mots justes pour exprimer ce qu’elle ressentait.
Les mots n’étaient pas à la hauteur de ce qu’elle ressentait. Elle explique que lorsqu’elle se sent mal, elle échange avec son mari, ce qui la soulage.
Lors de la troisième séance, Mme H. rapporte que depuis le début de la thérapie, elle arrive à relativiser davantage, prendre du recul lorsque quelque chose l’énerve. En effet, la description de son problème de manière interactionnelle lui a permis de voir les choses autrement.
Pour exemple, deux jours avant ce rendez-vous, Mme H. a passé une journée très stressante et sous pression au travail. De plus, le directeur ne prend pas de ses nouvelles alors que c’est son jour de reprise après les congés. Elle explique en avoir discuté avec son mari le soir et être passée rapidement à autre chose.
Elle ne s’est pas réveillée la nuit pour y repenser. « Étonnement j’ai réussi à prendre du recul ».
« Pour l’instant ça va ». Je répète « pour l’instant » ? « Oui, en fonction de l’évolution de ma maladie, je ne sais pas si je saurai prendre du recul à chaque fois. »
Dans cette situation, Mme H. ne s’est pas laissé envahir par cet événement, car le contexte était quelque peu différent. Toute son équipe était débordée de jour-là, et l’a beaucoup sollicité pour lui demander conseils. Elle s’est moins sentie à l’écart. « Tout le monde était dans le même bain » , ce qui l’a rassuré. Mme H. a besoin d’être reconnue dans son travail.
Lors des différents entretiens, je perçois que Mme H. associe le fait d’être efficace au travail avec le fait de pouvoir contrôler. Lors de la première séance, elle avait relevé qu’elle ne se sentait pas efficace. Les recadrages ont permis de mettre en évidence que l’efficacité n’est pas dépendante du contrôle. L’efficacité peut exister sans un contrôle total de la situation.
Afin d’objectiver cette efficacité je lui demande de la noter sur une échelle de 0 à 10 avant la situation de télétravail et aujourd’hui. Elle met la note de 8/10 dans les deux situations.
Finalement, actuellement, même en télétravail elle se sent efficace. Les échelles permettent aux patients d’objectiver davantage les choses, et de se détacher davantage de leurs émotions.
- Question miracle et échelles
Je lui pose ensuite la question miracle : « Supposons que les miracles existent et que, pendant votre sommeil, les problèmes que vous avez soient résolus. Le lendemain matin, quand vous vous réveillez, vous n’en ne savez rien. A quoi allez-vous remarquer que le miracle a eu lieu ?
Que constatez-vous ? A quoi les autres vont-ils le remarquer ? »
« Je le remarquerai parce que j’aurai plus d’échanges avec mes collègues. Lorsque j’aurai besoin d’une information je l’aurai rapidement. Enfin, pas de suite, mais plus rapidement car je me déplacerai directement vers le bureau du patron pour lui demander. Il y aurait moins d’obstacles. Je me sentirai plus autonome. …. »
« Si sur une échelle sur de 0 à 10, 0 était le pire état dans lequel vous étiez durant les six derniers mois et 10 la situation miracle, à quel niveau êtes-vous aujourd’hui ? »
Mme H. réfléchit. - « Je suis à 6 »
« Qu’est ce qui fait que vous êtes à 6 aujourd’hui ? »
« J’ai mis au moins la moyenne parce que j’arrive à réaliser toutes mes tâches. »
« Qu’est ce qui représente le 6 ? »
« Le 6 parce qu’il y a un bon travail en équipe »
Pour rester dans cette même dynamique, et attirer l’attention de Mme H. sur ce qui va bien, je lui demande jusqu’à la prochaine séance d’être attentive à ce qu’elle souhaite garder dans sa vie personnelle et professionnelle, et de le noter.
Pour terminer la séance, je lui demande si elle serait d’accord pour remplir un questionnaire, et lui donne l’échelle d’évaluation de la séance (SRS : The session Rating Scale, échelle construite par Miller, S.D et al en 2002 et abordée dans l’ouvrage de Isebaert, L. et al Alliance Thérapeutique et thérapies brèves).
- Rester à l’écoute et réajuster la séance
Les résultats de l’échelle sont très positifs. Il y a cependant une marge de progression sur le thème abordé avec la patiente. En effet, selon les séances, Mme H. peut avoir envie de partager sur une autre problématique que celle travaillée.
Le vécu de la douleur est quelque chose de dynamique, qui change et pour lequel nous devons nous adapter. Un rendez-vous médical, un résultat d’examen peut modifier le vécu de la douleur, et l’état d’esprit du patient.
Comme à mon habitude, je commence la séance suivante en lui demandant comment elle se sent. Mais cette fois-ci, je suis davantage à l’écoute du moment présent et passe moins rapidement à mon objectif. J’écris « mon » objectif parce que parfois j’en oublie que c’est l’objectif de la patiente et que cet objectif peut évoluer ou être modifié.
Lors de cette séance, Mme H. avoue qu’elle ne se sent pas très bien à la suite d’un rendez-vous décevant chez un spécialiste. La maladie est en train de s’étendre dans le dos. Même si elle s’était préparée à cette nouvelle, le moral est assez bas. Elle pense que « le traitement pourrait ne pas marcher », qu’un jour « elle ne sera peut-être plus capable de travailler ».
Il y a ici, une dimension émotionnelle forte, ainsi qu’une attitude de catastrophisme. Une séance de relaxation lui aurait été bénéfique lors de cette séance.
Mme H. est dans l’anticipation. J’ouvre alors la discussion sur le rôle de ces anticipations.
Le souci ne permet pas d’éviter que la situation arrive, mais Mme H. explique que le fait d’anticiper permet de ne pas tomber « du grenier à la cave » si une mauvaise nouvelle lui est annoncée.
Elle ne veut plus revivre cette expérience vécue une fois dans le passé.
- Relation à soi
Mme H. se décrit comme une personne qui est moins forte que les autres.
« Forte, qu’est-ce que ça veut dire ? »
« Il y a des femmes qui travaillent à temps plein, qui ont trois enfants et qui gèrent tout. Qui n’ont pas le temps de penser et de se lamenter. Moi je m’autorise à le faire. »
« Vous vous autorisez à penser à votre douleur donc vous n’êtes pas forte ».
« Ma maman par exemple, est une force de la nature, elle gère tout toute seule, la maladie de mon père, les soucis. »
« Ce serait intéressant de savoir ce qu’en pense votre maman … ».
« Ma maman n’est pas objective, elle pense que je suis forte ! ».
« Et vous ? Êtes-vous objective ? Que pense votre maman d’elle-même ? » …
Le fait d’ouvrir la perspective sur la perception des autres, permet d’entrevoir d’autres possibilités.
- Suggérer une autre stratégie
« Si je comprends bien, vous pensez que si vous aviez plus d’activités vous penseriez moins à vos soucis ? »
« Oui, mais c’est un choix de ne pas avoir d’enfant pour éviter de crouler sous les contraintes »
« Donc vous préférez ne pas avoir trop d’activités, ni trop de contraintes. »
« En fait, j’y ai déjà pensé. Je devrais peut-être avoir une activité en plus de mon travail pour penser à autre chose »
« Une activité agréable, qui vous correspond. »
« Oui … ».
Ici, la discussion autour d’une autre activité potentielle permet d’ouvrir les horizons sur autre chose que la maladie et le travail.
L’idée n’était pas de lui dire « Il faut faire d’autres activités pour vous distraire et orienter votre attention sur autre chose », mais plutôt d’ouvrir la discussion sur le sujet, ce qui lui suggère des possibilités.
- Orienter l’attention du patient sur ce qu’il souhaite garder.
Pour revenir à la prescription donnée la séance précédente, je commence par un Yes Set.
« Nous nous sommes vues la semaine dernière. Je vous ai demandé de décrire la situation où le miracle se produirait. »
« Oui »
« Vous m’avez parlé de plus d’échanges avec vos collègues, obtenir les informations plus rapidement. »
« Oui c’est ça »
« Je vous ai demandé aussi ce que vous voulez garder dans votre vie personnelle et professionnelle. L’avez-vous fait ? »
« Oui je l’ai fait et j’ai noté »
Mme H. s’est posé un jour et a noté tout ce qu’elle souhaite garder. Elle a relevé des choses générales ; garder son mari, ses parents, sa maison …
Je lui demande donc, à partir de cette séance, de le faire de manière plus interactionnelle, c'est-à-dire tout au long de la journée, dans ses actions, relations, être attentive à ce qu’elle souhaite garder. Les détails qui font que ces choses-là doivent rester.
Ce qui permettra à Mme H d’être davantage dans l’instant présent. Cet exercice lui permet de s'entraîner à être plus attentive aux choses agréables. Si Mme H. est plus attentive et réceptive aux choses agréables, il y a une chance pour qu’elle modifie son comportement et que cela ait un effet sur son bien-être.
Avant de terminer la séance, je reviens sur les notes données à son bien être professionnel (6/10) et personnel (7/10). Elle me précise que certains jours, elle peut être à 3.
« Il y a des choses que l’on contrôle et des choses que l’on ne contrôle pas. Vous ne contrôlez pas l’évolution de votre maladie, la douleur qui arrive sans prévenir et ça, ça joue sur la note que vous allez mettre sur votre bien être. Et il y a aussi des choses que l’on peut contrôler, comme le travail en équipe ou réaliser une activité agréable. Cela va augmenter cette note. Alors comment faire pour rester à 7 ? ». Je termine la séance sur cette question en suspens …
Lors de la dernière séance, Mme H. rapporte ne pas avoir une humeur joyeuse, due à cette nouvelle situation de confinement. Elle précise que cette humeur est normale vue la situation.
En effet, elle n’est pas la seule à manquer de convivialité et à ressentir une certaine monotonie dans le quotidien. « On est tous dans le même bain ».
Sa baisse de moral ne l’inquiète donc pas.
Concernant sa maladie, depuis un mois, elle prend un nouveau traitement très efficace. Elle ne ressent donc plus les douleurs décrites par le passé. Elle « savoure » ce moment et pense que ce traitement sera le bon, bien qu’elle soit consciente de sa pensée superstitieuse, et de la possibilité d’une inefficacité future. Contrairement aux traitements passés, Mme H. n’est pas dans l’anticipation de ce qui pourrait mal se passer.
Mme H. explique avoir réalisé la prescription d’être attentive à ce qu’elle souhaite garder. Elle avoue ne pas l’avoir fait longtemps, car très rapidement elle s’est rendu compte qu’elle gardait la majorité des éléments de sa vie. De plus, c’était une tâche coûteuse pour elle. « Réfléchir à cela, me coupait dans les interactions, ce n’était pas toujours confortable. J’ai donc arrêté au bout de quelques jours. Cet exercice m’a ouvert les yeux sur ce qui allait bien, cela m’a fait beaucoup de bien. »
Mme H. rapporte notamment que depuis la dernière séance, elle a beaucoup repensé à une éventuelle activité parallèle, bénévole dans une association. Le confinement l’a empêché de concrétiser le projet, cependant, elle prévoit de « s’y repencher » dès que ce sera possible.
Nous faisons le point sur l’évolution depuis les 5 séances réalisées. Mme H. relève que l’objectif est atteint : elle prend beaucoup plus de recul par rapport à la situation. Elle ne sait pas expliquer pourquoi, mais elle se sent beaucoup moins frustrée qu’au premier RDV. Cette prise de recul a entraîné un changement dans ses besoins par rapport à son travail. Elle ne ressent plus le besoin de tout contrôler, d’avoir des réponses tout de suite …
Elle explique d’ailleurs, que le dernier contact téléphonique avec son patron a été beaucoup moins désagréable que d’ordinaire « Il n’était pas de mauvaise humeur et à l’écoute ».
Mme H. précise que lors de la première séance, elle se sentait tellement mal, qu’elle était à la limite de retomber dans une dépression. Elle ressentait de nombreux besoins non satisfaits envers son travail. Aujourd’hui, ces besoins dit-elle « incontrôlables » n’existent plus. « Il ne sert à rien de vouloir contrôler ce qui est impossible à contrôler. Et puis, je n’en ressens plus besoin. »
Il lui est arrivé récemment d’avoir une crise d’angoisse due à l’angoisse de contamination du
COVID. Elle précise que cela est « un autre problème à travailler ».
Ce propos montre que Mme H. était très au clair sur l’objectif précis qu’elle s’était fixée.
Aujourd’hui, elle se sent mieux par rapport à la situation télétravail/maladie ; elle n’a plus cette angoisse de revivre une dépression. Elle est donc d’accord sur l’arrêt des séances.
Elle précise malgré tout qu'elle garde mes coordonnées en cas de besoin.
Difficultés rencontrées et résonances lors de ces deux thérapies
Consciente de l’importance de l’alliance thérapeutique, je suis restée attentive à créer et maintenir un lien de confiance tout au long de la thérapie. Les résultats de la SRS (The session Rating Scale) ont conforté ma pratique. Cependant, il aurait été plus judicieux de faire remplir l’échelle à la première consultation afin de me réajuster si besoin.
Ma première appréhension était celle de ne pas savoir par où commencer. Dans ce nœud complexe de la douleur chronique, de multiples éléments y sont entremêlés : émotions, événements traumatiques, relations interpersonnelles non satisfaisantes, troubles anxieux, hypervigilance, … Le plus important était de savoir ce qui posait davantage un problème à la patiente et altérait le plus sa qualité de vie. Cibler une problématique et ne pas s’éparpiller dans l’analyse, étaient des objectifs que je m’étais fixés. Après une analyse globale de la situation, il fallait que j’amène les patientes à cibler leurs problèmes.
Cependant, il est important de prendre son temps. Lors de mes premières séances en thérapie stratégique, j’avais tendance, spontanément, à vouloir aller trop vite. Vite trouver le problème, vite poser l’objectif et les prescriptions … Il fallait être efficace. En voulant aller vite, je me suis rendue compte que je pouvais me positionner à côté du fonctionnement du patient, et ne pas percevoir la réelle problématique. Il est important de prendre le temps et surtout de poser les bonnes questions : un questionnement circulaire, interactionnel.
Comme le conseillent R. Fisch et al. dans Tactiques de changement, j’étais dans la planification.
Je préparais les séances et le cheminement, la stratégie thérapeutique, les interventions.
Cependant, nous ne pouvons anticiper, dans tous les aspects, le déroulement de la séance. Tout plan, peut devoir être réévalué en fonction de l’évolution du traitement ou de difficultés imprévues. Cet élément est d’autant plus présent dans la maladie chronique, où l’état du patient peut varier en fonction de résultats médicaux, de douleurs intenses …
Là aussi, pouvoir adapter ma posture, ma stratégie, et parfois devoir modifier l’objectif est quelque chose qui fait partie de la thérapie. J’avais tendance à penser que si je ne suivais pas la ligne directrice que je m’étais fixée, j’étais dans le faux. Or, il faut pouvoir faire un pas de côté par rapport à notre évaluation de départ. La problématique n’est pas statique et doit être analysée en continu. Il est important de garder sans relâche ses sens en alerte pour faire évoluer sa compréhension de ce qui se joue. Au cours des entretiens, la représentation de la maladie et de ses effets évolue tant chez le patient que pour moi-même.
Les patientes ont pu être parfois résistantes à certaines prescriptions, j’ai donc retravaillé ma posture et ma stratégie. Parfois le patient est résistant parce qu’il est désemparé et craint que ça empire.
J’ai rencontré davantage de difficulté à avoir une posture correcte avec Mme C. qui est une personne que je connais. Il était difficile pour Mme C. de concevoir le lien entre le contexte et le ressenti de sa douleur. Selon elle, un accompagnement psychologique ne servirait à rien.
Mme C. venait aux séances pour m’aider dans la rédaction de mon mémoire. Je me suis bien sûr servi de cet élément pour construire l’alliance thérapeutique, mais le travail le plus ardu était qu’elle définisse son objectif et qu’elle puisse faire un lien entre le vécu de la douleur et d’autres éléments extérieurs à sa maladie.
Mme C. a été la patiente qui a induit le plus de résonances. En effet, sa personnalité altruiste ainsi que sa difficulté à prendre du temps pour soi, a réveillé mes propres difficultés, qui en sont similaires. Consciente que cela puisse modifier nos interactions et l’orientation de la thérapie, je me suis assurée de ne pas influencer ma patiente vers un objectif qu’elle ne voudrait pas.
De plus, je me suis identifiée parfois au mari de Mme C., tentant tant bien que mal, d’aider son épouse à prendre du recul, sans y parvenir. Ayant une personne proche de mon entourage, avec des douleurs chroniques, je comprends ce sentiment d’agacement et d’impuissance présent chez le mari. Ce qui pouvait induire chez moi, une attitude défensive, lorsque Mme C. évoquait les comportements de Mr. Néanmoins, l’évidence de l’inefficacité des tentatives de solutions du mari montre qu’un changement est nécessaire pour améliorer leur relation.
Conclusion
Pour ces deux accompagnements réalisés les échanges ne se sont pas focalisés sur la douleur, mais sur ce que la douleur implique, et sur les problèmes actuels engendrés par la douleur.
Je me suis rendu compte, que la douleur prenait une place tellement importante dans l’attention de la personne, que l’objectif était dans un premier temps de ne plus laisser la douleur prendre une place qui empêche « de vivre le reste », et de travailler autour d’une décentration de l’attention. Un large recadrage permettant à la personne de replacer ce phénomène parmi d’autres (comme le désir, le social, les projets, etc.).
Ainsi, cela nous amène à dire qu’une thérapie systémique et stratégique brève, et ciblée peut apporter une amélioration de la qualité de vie du patient atteint de douleurs chroniques, avec un vécu douloureux moins envahissant.
De plus, les résonances peuvent influencer la posture du thérapeute, ses interactions avec le patient, et l’orientation de ses stratégies. C’est pourquoi, l’analyse des difficultés du thérapeute ainsi que ses résonances, doivent faire partie intégrante de la thérapie.
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