Redonner au patient le pouvoir de choisir, c’est restaurer son autonomie, nourrir sa compétence et renforcer ses liens. Dans cette conférence, la psychiatre et psychothérapeute Marie-Christine Cabié montre comment la psychologie positive et les approches centrées solutions font du libre choix une éthique vivante et un moteur du changement thérapeutique.
Cet article est basé sur les propos tenus par Marie-Christine Cabié lors de la conférence intitulée « Congrès annuel inter-universités » , disponible en vidéo sur YouTube sur le compte de LACT. Les éléments présentés ici sont extraits fidèlement de cette intervention, sans interprétation ni modification de fond.
Le choix comme boussole clinique
Quand un patient franchit la porte d’un cabinet, il apporte bien plus qu’un symptôme : une manière de lire la réalité et d’agir dans cette réalité. Or, ce qui fait souffrance n’est pas toujours « l’état » du monde ou de la famille, mais l’absence de choix ressenti face à ce monde. C’est à cet endroit que Marie-Christine Cabié place l’éthique de la psychothérapie : créer un contexte de choix, rendre au patient la direction de sa trajectoire, et faire de l’alliance thérapeutique une co-construction, pas une application de protocole.
Cette posture dialogue étroitement avec la psychologie positive et la théorie de l’autodétermination : soutenir l’autonomie, la compétence et les liens n’est pas un supplément d’âme, c’est la condition d’un fonctionnement psychologique optimal. De là découle une pratique concrète, inspirée des approches centrées solutions (modèle de Bruges), où on travaille sur les perceptions et sur les décisions, et où on apprend au patient à reconstruire des habitudes en accord avec ses valeurs.
Quand « aller bien » veut dire pouvoir choisir
L’OMS définit la santé mentale comme un état de bien-être permettant de se réaliser, de faire face aux tensions ordinaires, d’accomplir un travail productif et de contribuer à la communauté. Marie-Christine Cabié prend cette définition au sérieux, en y ajoutant une clé de lecture : ce qui soutient durablement cet état, ce sont des conditions et des processus. Les conditions (environnement, relations, sécurité, contexte culturel) et les processus (compétences intentionnelles, émotionnelles, relationnelles, créatives) qui ouvrent le champ des possibles.
La psychologie positive ne confond pas « positivisme » et « déni ». Elle s’intéresse à ce qui rend les personnes résilientes : quels contextes, quels apprentissages et quelles pratiques favorisent un fonctionnement optimal (et non maximal) ? À l’opposé d’un culte de la performance, il s’agit d’installer des appuis fiables pour rester sujet de son histoire, même dans un contexte contraint.
Trois nutriments psychologiques universels
Autonomie - se gouverner sans s’isoler
Autonomie ne veut pas dire indépendance. L’autonomie (du grec auto = soi, nomos = règle) est la capacité de se réguler, de choisir et de se percevoir comme origine de ses actes. On peut être autonome tout en s’appuyant sur autrui ; l’indépendance, elle, pousse à tenir les autres à distance. En psychothérapie, soutenir l’autonomie revient à élargir les options, pas à prescrire la « bonne » réponse.
Compétence - éprouver son efficacité
Le besoin de compétence renvoie à l’expérience de pouvoir agir efficacement : relever des défis, développer ses capacités, influencer de manière adéquate son environnement. En séance, cela se traduit par la mise en évidence des micro-réussites, des exceptions et des ressources déjà présentes, afin d’augmenter la vitalité perçue par le patient.
Appartenir et compter pour quelqu’un
Le troisième besoin est celui du lien social : faire partie d’un groupe, recevoir et donner de la considération, être reconnu. La thérapie devient alors un lieu où les relations sont travaillées comme ressources (qui soutient ? qui inspire ? qui conseille ?), et non seulement comme sources de problèmes.
Soutenir ces trois besoins (autonomie-compétence-lien) n’est pas décoratif : c’est transformateur. La littérature montre qu’ils augmentent la motivation autonome, la vitalité et la capacité à intégrer des contraintes extérieures, plutôt que de se vivre écrasé par elles.
La motivation, plus la forme que la force
Marie-Christine Cabié rappelle un résultat souvent contre-intuitif : c’est la forme de la motivation, plus que son intensité, qui prédit les effets. Les motivations intrinsèques (faire quelque chose pour le plaisir ou l’intérêt qu’on y trouve) et intégrées/identifiées (alignées avec ses valeurs) sont plus durables que les motivations contrôlées (culpabilité, honte, pression sociale, menace/punition).
Fait marquant : récompenser une activité déjà plaisante tend à réduire la motivation intrinsèque. À l’inverse, donner des choix (même limités) et expliquer le sens des contraintes augmente l’adhésion.
Deux styles de communication
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Communication contrôlante : impose, menace, presse (« si vous ne… alors… »). Elle démotive et génère des conduites d’évitement ou de façade.
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Communication informative : apporte des raisons, reconnaît les contraintes, respecte l’autonomie de la personne dans la manière de s’y conformer. Elle soutient la motivation autonome.
La différence n’est pas qu’une question de ton : c’est une éthique relationnelle. Dans bien des contextes (médicaux, scolaires, institutionnels), on peut intégrer une contrainte quand on en comprend le pourquoi et qu’on garde des marges de choix sur le comment.
Percevoir autrement : élargir la carte
Nous ne percevons pas « la réalité telle qu’elle est », mais une version signifiée à travers nos sens, notre humeur, notre histoire, notre contexte. Le problème n’est pas toujours « la réalité », mais la lecture unique qui en découle et nous enferme.
C’est là qu’intervient le travail thérapeutique : par le questionnement, les reformulations, la mise en contraste, le thérapeute aide le patient à construire d’autres lectures possibles de la même situation. L’objectif n’est pas d’avoir la « bonne » carte, mais plusieurs cartes utiles, parmi lesquelles la personne choisira celle qui l’aidera à avancer.
Exemples de questions (modèle de Bruges) :
- « Qu’est-ce qui vous a décidé à venir aujourd’hui plutôt qu’un autre jour ? » (déjà un choix a été posé)
- « Qui, autour de vous, souhaite que ça aille mieux et comment vous le montre-t-il ? » (soutiens = liens + compétence à les mobiliser)
- « Dans tout cela, qu’est-ce qui dépend un peu de vous ? » (repérage d'agentivité)
Ces micro-déplacements répondent aux trois besoins : autonomie (je peux choisir une lecture), compétence (je sais m’orienter), lien (je ne suis pas seul).
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Restaurer la décision
Avant d’agir, nous décidons. Or beaucoup de patients disent : « Je n’ai pas le choix », « Je ne peux pas faire autrement ». Le travail thérapeutique consiste à recréer un contexte de choix, d’abord dans la thérapie elle-même : rythme des séances, format, thèmes abordés dans les limites du cadre.
Cette direction par le client n’est pas un laisser-faire : c’est un cadre structuré où le thérapeute demande de l’aide au patient pour l’aider (Marie-Christine Cabié parle de circularité de mandat). Le thérapeute est expert du processus, le patient expert de lui-même. D’où une compétence essentielle côté thérapeute : la capacité à ne pas savoir (ce qui sera bon pour cette personne-ci, maintenant).
<H2>Transformer les habitudes
Logos, Pathos, Ethos : un triangle opératoire
Une grande partie de notre vie est faite d’habitudes. Certaines deviennent problématiques parce qu’elles ne correspondent plus à nos valeurs. Marie-Christine Cabié propose un triptyque simple pour intervenir :
- Logos le discours intérieur (« J’arrêterai lundi », « Après cette semaine ») qui, parfois, auto-autorise la poursuite.
- Pathos : l’état émotionnel associé à l’habitude (soulagement, compensation, anesthésie).
- Ethos : à la fois les valeurs et les comportements (au sens d’éthologie). C’est ici que se joue l’écart douloureux : « Ce que je fais n’est plus ce que je veux incarner. »
Plutôt que de « supprimer » une habitude (les circuits sont là), on crée une nouvelle habitude concurrente, en modifiant le contexte et en introduisant des choix à l’instant critique. Des prescriptions de tâches concrètes (mini-routines, micro-décalages, « si… alors… ») permettent de re-décider au moment où l’automatisme prenait toute la place.
Un cadre dirigé par le client, une co-construction
Dans le modèle de Bruges et les approches centrées solutions, la thérapie n’est pas la mise en œuvre d’un plan sur la personne, mais la co-construction d’un cadre avec elle. Le patient choisit ce dont on parle, priorise les objectifs, valide le rythme. Le thérapeute oriente le processus par des questions qui rendent visibles les ressources, les exceptions, les supports et les petites avancées (même ambiguës).
Cette manière d’installer du choix à tous les étages nourrit :
- l’autonomie (je décide dans un cadre),
- la compétence (je vois que j’agis et que ça a des effets),
- le lien (je repère qui m’aide et comment).
Choix réels, pas injonctions masquées
Insister sur le choix ne revient pas à imposer un « bon choix ». L’histoire rapportée par Marie-Christine Cabié avec Lucas Barth — proposer l’abstinence ou le contrôle chez des patients alcoolo-dépendants — illustre que multiplier les options peut améliorer les résultats à protocole constant. Le choix réel restaure l'agentivité. Le « choix moralement correct » imposé éteint la motivation et durcit les résistances.
Communication thérapeutique
Le modèle médical classique (repérer, diagnostiquer, prescrire) place le soignant en position haute et laisse au patient l’alternative bon/mauvais patient. À l’inverse, la communication informative installe une alliance où les contraintes sont expliquées, les raisons partagées et la latitude de mise en œuvre laissée au patient. Ce changement de style relationnel augmente la motivation autonome sans renoncer aux exigences de la clinique.
La « capacité à ne pas savoir »
Pour maintenir un contexte de choix réel, le thérapeute cultive la capacité à ne pas savoir à l’avance ce qui sera bon pour cette personne. Cette modestie épistémique n’est pas une faiblesse : c’est la garantie de rester curieux, de tester, d’ajuster — bref, de soigner avec quelqu’un, pas sur quelqu’un.
Satisfaire les besoins en séance
Autonomie
- Co-décider du rythme et du format (individuel, couple, famille), dans le cadre.
- Formuler des objectifs en langage du patient (« À quoi verrez-vous que ça va un peu mieux ? »).
- Négocier des tâches, laisser refuser ou adapter.
Compétence
- Nommer les micro-progrès (exceptions), même minimes.
- Externaliser les obstacles (« Quand l’habitude revient, que faites-vous malgré tout ? »).
- Mettre en scène des situations à réussite (routines ancrées, étayage progressif).
Lien
- Cartographier les soutiens concrets (qui, comment, quand) et les solliciter.
- Valoriser les gestes d’entourage (conseils, coups de main, modèles).
- Créer en séance un lien sécure où l’essai-erreur est autorisé.
Intégrer les contraintes
Marie-Christine Cabié insiste : accepter une contrainte (traitement, règles d’équipe, obligations sociales) n’est pas renoncer à son autonomie. On peut intérioriser le sens de la contrainte : « Je paie mes impôts pour le bien commun » ; « Je prends ce traitement pour pouvoir jouer avec mon enfant ». La pertinence n’est pas « contrainte ou liberté », mais liberté dans la contrainte, par une appropriation du pourquoi et un choix du comment.
Au-delà de l’individuel, équipes, réseaux, institutions
Si l’éthique du choix irrigue la relation thérapeutique, elle peut aussi transformer les collectifs : équipes, services, réseaux. Dans les milieux où la liberté est restreinte, préserver des espaces de décision (même modestes) protège la santé mentale des professionnels et des usagers. C’est une culture à promouvoir : circulaire, informative, co-responsable.
Soigner, c’est élargir le possible
Redonner le choix au patient n’est ni une technique de plus, ni un slogan bienveillant. C’est un principe organisateur qui relie théorie (autodétermination), éthique (respect de la subjectivité), méthode (centrée solutions) et micro-pratiques (questions, tâches, rythmes, langage).
- Perception : multiplier les lectures utiles.
- Action : restaurer la décision.
- Habitudes : aligner comportements et valeurs .
- Relation : passer de la prescription à la circularité, de la pression à l’information.
À la clé : une motivation plus autonome, une vitalité accrue, des contraintes intégrées plutôt que subies, et — surtout — des patients qui agissent pour redevenir auteurs de leur vie.
Soigner, c’est élargir le possible. Et quand le possible s’élargit, la santé mentale trouve de quoi respirer.
Pour aller plus loin (pistes de pratique)
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En ouverture de séance : « Qu’a-t-il fallu décider pour venir aujourd’hui ? »
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En cours d’entretien : « Si vous aviez deux options réalistes pour cette semaine, ce seraient lesquelles ? Laquelle avez-vous envie d’essayer d’abord ? »
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En clôture : « Qui remarquera le premier que quelque chose a légèrement bougé, et à quoi le verra-t-il ? »
Où se former à l’approche systémique et stratégique?
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