Étude de cas, l’addiction au-delà de la fonction du symptôme

Éléments de contexte et dispositif de prise en charge

Un soir, je reçois un appel de Simone. Elle me contacte sur les conseils d’une de ses amies qui me consulte dans le cadre d’une thérapie individuelle. Elle me dit avoir un problème avec l’alcool. Elle aimerait me rencontrer. Je propose donc à Simone de la recevoir à mon cabinet la semaine suivante. Nous convenons ensemble qu’elle viendra pour cette première séance afin que nous puissions nous rencontrer “en vrai” puis que nous déterminerons ensuite au fur et à mesure si les séances auront lieu au cabinet ou en visioconférence car elle a 45 minutes de trajet pour venir. Je lui précise qu’au cours de cette séance et en préambule, je lui exposerai ma façon de travailler et qu’il nous appartiendra à toutes les deux de déterminer, à l’issue de cette première séance, si nous souhaitons l’une et l’autre, poursuivre ensemble.

Depuis lors, je reçois Simone une semaine sur deux, chaque séance dure entre 50 minutes et une heure. Dans les faits, elle vient à mon cabinet environ une séance sur trois. Cette alternance nous convient à toutes les deux.

C’est donc dans ce cadre que je l’accompagne, quatorze séances ont eu lieu et la patiente estime avoir réduit sa consommation d’alcool de 70%.

Demande initiale de la patiente & éléments d’anamnèse : “Je veux franchir le cap de ne plus boire”

Cette phrase est la première phrase de Simone lorsqu’elle pénètre dans mon cabinet pour la première fois: “Je veux franchir le cap de ne plus boire”, un cri du cœur qui jaillit avant même qu’elle ne soit installée.

Me revient alors immédiatement en tête une hypothèse qui avait été formulée par une intervenante de LACT en première année lors d’un cours sur les fondements de l’approche systémique et stratégique et que je vérifie régulièrement dans ma pratique depuis : tout est dit dans les premières phrases.

Simone est parfaitement à l’heure, élégante, délicatement coiffée et maquillée, souriante et son non verbal est particulièrement assuré et déterminé.

Je l’invite à s’installer et après lui avoir proposé que nous nous appelions par nos prénoms, je lui demande l’autorisation de lui présenter ma façon de travailler.

Je lui expose alors les choses ainsi : “Je suis spécialisée dans un domaine de la psychologie qui s’appelle la systémie. Je le précise car cela me donne une façon de procéder qui diffère des approches psychologiques dites traditionnelles. En effet, là où la psychologie s’attache à déterminer les causes, dans une approche linéaire et à expliquer le pourquoi des difficultés, j’ai choisi une approche moins causale et plus circulaire qui cherche à répondre à la question comment, comment faire pour faire autrement avec moins de souffrance et de façon plus fonctionnelle pour vous. C’est une approche très concrète et pragmatique, qui s’intéresse aux processus, ici et maintenant. Vous verrez que c’est très collaboratif, en quelque sorte, vous êtes experte de la difficulté que vous allez me présenter aujourd’hui, je suis experte d’un modèle thérapeutique et en faisant collaborer nos expertises, l’objectif est de vous alléger de votre souffrance le plus rapidement et durablement possible. En plus de cet outil de travail, j’utilise les deux questionnaires que je vous ai présentés par mail ainsi que des prescriptions thérapeutiques d’une séance sur l’autre. Souvent mes patients et mes patientes appellent cela des devoirs. C’est notamment une façon de travailler sur la redondance pour remplacer un système dysfonctionnel pour vous par un système plus fonctionnel pour vous. Et enfin, si vous êtes d’accord et seulement si vous êtes d’accord, j’utilise un dernier outil qui m’aide à aider mes patients et mes patientes : j’ai pour habitude d’enregistrer toutes mes séances. Bien entendu c’est uniquement pour mon usage personnel et seulement si vous êtes d’accord, ça m’est très utile pour retravailler mes séances d’une fois sur l’autre. Est-ce que tout est clair pour vous ? Avez-vous des questions ?” “Alors seriez-vous d’accord pour partager ce qui vous amène jusqu’à moi aujourd’hui, comment puis-je essayer de vous être utile ?”

Simone, souriante, répond de façon directe et abrupte : “J’en ai marre, je suis très lucide, mon corps n’en peut plus de boire, je suis fatiguée de boire, je suis alcoolique mais je n’arrive pas à franchir le cap de ne pas boire, je voudrais juste pouvoir boire un verre de temps en temps comme tout le monde.”

L’objectif de cette première séance sera de compléter le schéma interactionnel autant que possible en utilisant le dialogue stratégique, tel que décrit dans Le dialogue stratégique - Communiquer en persuadant : techniques avancées de changement de Giorgio Nardone et Alessandro Salvini (2012) et en ayant en tête l'image de l'entonnoir pour identifier le plus précisément possible le problème de Simone.

Aussi, après une reformulation qu’elle confirme je m’autorise une anamnèse rapide.

Simone a 50 ans. Elle travaille dans la communication au sein d’une mairie en tant que responsable de la communication éditoriale et politique et responsable éditoriale, Simone aime son travail. Elle est appréciée par ses collègues et valorisée par sa hiérarchie. C’est important pour elle même si elle précise que sa vie est ailleurs. Elle est mariée depuis 25 ans et a deux filles de 22 et 20 ans, la dernière vit avec eux, en banlieue parisienne. Simone me précise que son mari “n’est pas son confident”, mais cela n’est pas un problème pour elle.

La demande de Simone est très claire, elle veut boire par plaisir, l’abstinence n’est pas une option qu’elle envisage, elle ne la mentionne même pas.

Éléments cliniques qui émergent : une plainte qui s’articule autour d’une surconsommation d’alcool, d’une forte mésestime de soi et d’un ennui

Différents éléments cliniques émergent au cours de notre travail avec Simone. Sa plainte se concentre majoritairement autour de l’alcool mais pas uniquement. Je concentrerai ma restitution autour de cet aspect cependant étant donné que c’est la demande de la patiente, c’est sur ce point qu’elle est cliente au changement. C’est le principal symptôme qu’elle m’apporte en consultation, sa raison de consulter et c’est par ce symptôme que je me mets en relation avec elle et que nous entrons dans la thérapie.

Simone se présente comme alcoolique : “j’en ai marre de boire”

C’est donc ici la principale plainte de Simone, ce qu’elle présente comme son problème. La plainte s’articule principalement autour des cognitions, des émotions et de son corps, le problème touche ces trois dimensions. J’identifie au fur et à mesure de notre co-découverte du problème de Simone, sa vision du monde et sa position.

Simone se plaint de boire trop, elle ne veut plus boire mais c’est plus fort qu’elle. Elle est champenoise et a toujours aimé boire, selon elle c’est familial.

Elle boit pour tenir quand elle doit traverser un moment qui lui est difficile.

Elle boit quand l’émotion est trop forte.

Elle boit pour tenir debout, pour ne pas pleurer car « il ne faut pas pleurer », il faut prouver en continue qu’elle est quelqu’un de bien. Je détecte ici une croyance très rigide selon laquelle l’émotion au sens large est assimilée à la fragilité et à la vulnérabilité.

Elle boit pour être en capacité de faire toujours le maximum car même le maximum ce n’est pas toujours suffisant.

Depuis que son mari lui a démontré qu’elle est alcoolique, elle lui a dit qu’elle allait régler le problème et prétend ne plus boire. Elle boit donc en cachette, dès qu’elle en a l’occasion et même sans en avoir envie. La prohibition renforçant ce qu’elle interdit, sa consommation a explosé depuis lors.

Simone se plaint de la charge mentale qui va avec le fait de boire en cachette.

Simone se plaint également de son corps qui est fatigué, qui “n’en peut plus de boire”.

Simone se présente comme une bonne élève, militaire et méthodique et me réclame une marche à suivre pour arrêter de boire.

Le symptôme que me présente Simone est donc une surconsommation d’alcool.

Nous co-identifions le problème de Simone de cette façon : Simone boit seule, en cachette, à la maison, au bureau, dès le matin, tous les jours. Elle boit pour tenir : tenir l’image qu’elle veut renvoyer aux autres, supporter son mari chiant, les situations de vie trop difficiles et les émotions dont elle ne veut pas. C’est un problème car Simone est fatiguée de boire, ça fatigue son corps et son esprit (charge mentale de boire en cachette). Elle veut arrêter de boire car elle a peur de comment cela va finir mais ne passe pas le cap car elle ne sait pas comment tenir sans l’alcool.

La position de Simone est claire : elle est responsable du problème et peut y faire quelque chose.

Simone présente une forte mésestime d’elle même

“Je suis la sixième d’une famille de six et mon surnom c’est ‘retour de couche‘’’, “Je me suis toujours sentie comme une grosse merde écrasée“...

Le discours de Simone est parsemé de ce genre de propos. Elle a, chevillé au corps, la volonté de prouver en permanence qu’elle est quelqu’un de bien, toujours debout, qui ne pleure pas, qui ne faillit jamais, qui ne parle pas de ce qui ne va pas. Mais quoi qu’elle fasse, ça n’est jamais assez. Sa mère ne l’a jamais aimée, elle faisait des cadeaux à ses frères et sœurs mais jamais à elle par exemple, même à Noël, elle n’était pas souhaitée, et donc sa mère n’en a jamais voulu. Selon Simone, si elle avait été aimable, sa mère se serait occupée d’elle.

Par ailleurs, elle me dit être convaincue que si elle était quelqu’un de bien, si elle avait fait assez, alors son beau-frère (qu’elle considérait comme son frère car il était déjà dans la famille à sa naissance) ne se serait pas suicidé il y a cinq ans. Je découvre ici une blessure encore béante, entre tristesse et colère, contre lui, contre elle-même et contre sa sœur.

En outre, elle s’en veut terriblement de ne pas réussir à maîtriser sa consommation d’alcool, elle se trouve nulle, sans volonté, elle se déprécie énormément à ce sujet “Je ne suis même pas capable de me contrôler“.

Simone souffre de solitude et d’ennui

‘Tout le monde me fait chier’, ‘Je suis entourée mais je me sens seule’....

Simone s’ennuie, au quotidien, elle trouve son entourage égoïste, elle estime que son mari est rigide, elle en a assez de passer ses week-ends à l’EPHAD auprès de sa mère, cette femme qui l’a toujours rejetée et dont elle quémande encore l’amour.

La consommation d’alcool, la mésestime d’elle-même, l’ennui et la solitude sont les principaux éléments cliniques qui émergent de la plainte de Simone. Ce sont les symptômes dont elle se plaint dès les premières séances et que je détecte assez rapidement en orientant mon questionnement stratégique autour de l’outil CESAME. On note également que toutes les tentatives de solutions qu’elle tente d’apporter à ce problème (affirmer à son entourage que le problème est résolu et boire en cachette, s’empêcher/ s’interdire de boire, se rendre dans un centre d’addictologie, pratiquer le yoga) contribuent à maintenir voire à aggraver le problème, et vont dans le même sens que les tentatives de solutions de l’entourage.

Axes de travail

Globalement, et selon le modèle de Palo Alto et ses évolutions, j’ai orienté le dialogue stratégique avec Simone de façon à compléter progressivement le schéma interactionnel, à identifier la plainte, les tentatives de solution pour tenter de les bloquer et de faire naître une première expérience émotionnelle correctrice puisque le changement n’advient pas par la connaissance mais par l’expérimentation, et en mobilisant les quatre dimensions du changement (cognition, émotion, corps et relation).

Retirer l’étiquette & lever l’interdiction

L’approche des thérapies brèves systémiques et stratégiques étant non normative et non pathologisante, une de mes lignes de conduite au cours de cet accompagnement et ce dès la première séance a été, par le biais de recadrages successifs, d’amener Simone à considérer qu’elle entretient avec l’alcool une relation qui ne lui convient pas en ce moment. Est-ce à dire qu’elle a été, est et sera une alcoolique ?

Par ailleurs, la prohibition renforce ce qu’elle interdit, tout ce que je m’autorise, je peux m’en passer, tout ce que je m’interdis me devient irrésistible. Aussi, dès la première séance, j’utilise ce recadrage et je propose à Simone de lever cette interdiction, elle a le droit de boire et même, elle doit boire car pour le moment, il est bien trop tôt pour faire autrement. Il est dangereux de se passer de la béquille sans avoir au préalable soigné la jambe. Ce point revient à bloquer la principale tentative de solution redondante (s’interdire de boire). Notons que je ne peux pas agir ici sur la tentative de solution du mari de Simone qui va pourtant dans la même sens et aggrave donc le problème.

Faire une peur plus grande

Selon le principe d’isomorphisme, la structure de la solution sera la même que celle du trouble.

L’émotion sous-jacente étant la peur (peur de comment tout cela va finir, peur d’être découverte mais aussi peur de ne pas savoir faire sans l’alcool), je tente de lui faire une peur plus grande : elle crée ce qu’elle redoute le plus car en buvant elle tient à court terme mais à long terme elle prend le risque que tout s’effondre.

Ainsi dès la troisième séance et après avoir préparé la tâche pendant la séance via différents recadrages, je l’incite à imaginer la fin du film dès le générique de début. Pour l’accompagner en ce sens, je lui proposerai une prescription qui se révèle très efficace aussi dans le cadre de trouble du comportement alimentaire avec la peur de grossir : ‘Quand l’envie de boire monte, allez-y, vous avez le droit de boire, mais dites-vous juste : à court terme, je ne fais pas d’effort, je me soulage mais à long terme je prépare la catastrophe que je redoute tant car je vais m'effondrer et tout cela va très mal finir ; ou alors, vous avez le choix de ne pas boire, de faire un effort à court terme, sur le coup c’est difficile de faire ce choix mais à long terme vous vous rapprochez de votre objectif et vous ne prenez plus le risque que tout cela finisse mal’.

Simone a aimé faire cette tâche, mais sans être inexistants, les effets n’ont pas été majeurs.

Identifier comment Simone boit pour l’amener à boire autrement

A l’issue de la première séance, il me semble avoir rejoint Simone dans sa vision du monde et avoir une bonne appréciation du paysage général dans lequel elle évolue. Mais il me faut descendre plus près du processus en lui-même : ici et maintenant, comment Simone boit-t- elle ? Via l’étude de différentes séquences interactionnelles, il me faut apprécier le plus objectivement possible la réalité de premier ordre et non uniquement sa réalité de deuxième ordre. Je fais référence ici à la base même du modèle de Palo Alto, le constructivisme (par la suite se greffe d’autres modèles théoriques (systémique, cybernétique et pragmatique de la communication)) que Heinz Von Foerster résume ainsi “Le monde tel que nous le percevons est de notre invention”.

En d’autres termes, il faut que je puisse voir au plus près, comme si j’étais une caméra sur son épaule, comment Simone boit pour qu’ensemble, nous puissions l’amener à boire autrement, de façon fonctionnelle pour elle. Il faut que je puisse identifier la rigidité de son système pour y ramener de la souplesse.

Aussi, à la fin de la première séance, je lui prescris la tâche du carnet de bord : ‘Si vous souhaitez revenir, d’ici à la prochaine fois, j’aurais besoin, qu’à la façon d’une navigatrice, vous puissiez tenir un carnet de bord de votre consommation d’alcool. Ce qui va nous intéresser, ce n’est pas tant ce que vous buvez mais plutôt comment vous le buvez. Je m’explique. A chaque fois que vous buvez un verre, vous noterez le jour, la date et l’heure mais aussi, ce qui se passe dans votre tête (depuis quand y pensez-vous ? Est-ce que vous vous autorisez ce verre ou pas ? y a-t-il une lutte ou pas ? avez-vous essayé de ne pas le boire ou pas ? ....), mais aussi émotionnellement (que se passe-t-il pour vous à ce moment-là ? êtes-vous joyeuse ? triste ? coupable ? en colère?....) et enfin dans votre corps (ressentez-vous une tension quelque part ? le souffle court ? le ventre serré ?....)’

Je reconduirai cette tâche à l’issue de chacune des trois premières séances car elle nous donne de précieuses indications. Simone s’acquitte systématiquement de sa tâche et identifie petit à petit quatre catégories de verres : plaisir / opportunité et habitude / interdit / anesthésie.

Elle souhaite conserver les verres qu’elle boit par plaisir, les verres interdits sont de moins en moins présents depuis qu’elle s’autorise à boire, les plus fréquents sont les verres avec lesquels elle s'anesthésie et de ceux-là, elle ne veut plus.

C’est ainsi qu’à l’issue de ces trois premières séances, j’ai pu analyser qu’elle se plaint de son symptôme. Elle a besoin d’avoir du plaisir, elle s'anesthésie. Nous éclairons donc ici la fonction du symptôme. Dans le système de Simone, l’alcool est aussi un remède. Elle a besoin de boire, principalement pour s'anesthésier face à des émotions trop fortes qui la feraient s’écrouler alors qu’elle veut tenir, tenir debout. Elle est dans l'évitement émotionnel. Il s’agit alors de trouver des solutions thérapeutiques sur les deux aspects : la régulation émotionnelle et la consommation d’alcool (trouver d’autres remèdes). Comme lorsqu’on se casse une jambe, il faut guérir la jambe, la rééduquer, la rendre fonctionnelle pour pouvoir ensuite se passer de la béquille.

J’observe qu’en l'espèce, en tentant d’éclairer le “comment” nous avons finalement éclairer le “pourquoi”’. La fonction du symptôme est donc claire : anesthésier Simone face à des sensations trop difficiles à supporter.

Une autre boucle apparaît ici : plus Simone redoute de ressentir ses émotions, plus elle boit, et plus elle boit, plus elle craint de ne pas être capable de faire face aux émotions.

Afin d’éviter ses sensations, Simone développe une forte réaction de contrôle. Simone présente donc une perception évitante et une réaction contrôlante.

Faire évoluer la régulation émotionnelle

J’oriente donc le travail en séance ainsi que les tâches thérapeutiques vers plus d’accueil des émotions, une autre régulation émotionnelle tout en travaillant aussi sur la consommation d’alcool mais en lui demandant pour le moment de ne pas changer son comportement, il est trop tôt et donc de continuer de boire.

Dans un premier temps, petit à petit, j’accueille l’émotion en séance avec Simone, je tente de l'amener à affronter ce qu’elle passe sa journée à tenir à distance. Je l’accompagne à faire un “virage à 180°” pour qu’elle puisse affronter ce qu’elle évite et que l’alcool ne lui soit plus nécessaire. Il est très difficile pour elle de me suivre, elle résiste.

Je lui prescris, à l’issue des quatrième, cinquième et sixième séances, des lettres d'émotions qu'elle n’écrira pas ou alors qu’elle ‘écrira avec la tête’ selon ses mots.

La fonction du symptôme est claire, nous savons maintenant ce que lui permet de vivre (ou en l'occurrence de ne pas vivre) le maintien de son problème. L’alcool est un anesthésiant qui permet à Simone de garder ses émotions à distance. Mais comprendre cette fonction ne suffit pas à aider Simone à savoir comment faire autrement et ma prescription lui demande de faire un mouvement trop grand qui génère manifestement de la résistance face à la traversée de ses émotions. Cognitivement, la compréhension est là mais le comportement n’en est pas pour autant modifié. Simone veut plus que tout se passer de sa béquille mais n’arrive pas à soigner sa jambe.

C’est ici que naît mon hypothèse de travail : l’identification de la fonction du symptôme peut s’avérer nécessaire mais ne suffit pas, à elle seule, à aider le patient ou la patiente à changer son comportement dysfonctionnel en un comportement fonctionnel allant avec une diminution de sa souffrance.

Hypothèse : identifier la fonction du symptôme, détour nécessaire mais insuffisant

Je fais l’hypothèse qu’éclairer la fonction du symptôme n’est pas suffisant pour permettre au patient ou à la patiente de changer le comportement dysfonctionnel en un comportement fonctionnel dans lequel il ou elle n’expérimente pas ou moins de souffrance. Il peut être cependant nécessaire pour traiter le problème de faire un détour par cet éclairage, ce qui revient à toucher la cognition, dimension du changement. En l’occurrence cela a été utile puisque c’est ce détour qui me permettra la reconnexion émotionnelle in fine.

Je souhaite soutenir cette hypothèse en décrivant étape après étape le cheminement qui a été le mien auprès de Simone. Ce cheminement est une illustration des quatre dimensions du changement.

Dans un premier temps et comme évoqué précédemment, il a été utile de nous intéresser à la fonction qui était celle de l’alcool dans la vie de Simone. En effet, en mettant en lumière comment Simone boit nous avons in fine identifier les raisons de sa consommation. Pour rappel, nous parvenons à identifier qu’elle boit principalement pour éviter ses émotions, elle ne veut pas ressentir, c’est trop dur. Elle veut éviter la perception et pour cela, toutes ses réactions ont trait au contrôle.

A ce moment de la thérapie, je suis bloquée. Simone veut se passer de sa béquille, mais ne veut pas de l’opération qui pourrait soigner sa jambe afin que celle-ci ne lui soit plus nécessaire sans danger.

Je m’interroge sur la stratégie à adopter, la patiente résiste. La relation est bonne, elle me fait confiance. La communication est très analogique car elle a un profil très rationnel et contrôlant donc je tente de toucher l’émotion. Elle est très sensible au langage métaphorique et revient toujours d’une séance sur l’autre en reprenant les images que nous avons utilisées ensemble précédemment.

Je profite alors d’une supervision individuelle pour solliciter un avis. Mon superviseur constate également la logique d’évitement et une alcoolisation thérapeutique. Nous avons donc bien identifié la fonction du symptôme sans parvenir à amener la patiente à changer sa perception et donc sa réaction. La patiente comprend pourquoi elle boit (nous avons touché la dimension cognitive) mais elle semble otage de son émotion. Cette identification n’est pas opératoire à elle seule. Simone fait montre d’une difficulté à ressentir le douloureux, elle est sous entraînée à ressentir les émotions, il faut donc qu’elle s’habitue à ressentir. Elle se sent à ce moment-là incapable de traverser les expériences difficiles de vie ce qui est pourtant le lot de chaque être humain. Et c’est en suivant cette logique qu’il faut parvenir à l'entraîner dans un processus d’habituation, Simone doit s'entraîner à arrêter d’éviter de ressentir, à défaut, la béquille, l'anesthésiant que représente l’alcool lui sera toujours indispensable et elle finira avec cette relation dysfonctionnelle avec l’alcool jusqu’à la fin de ses jours.

Mon superviseur me conseille à titre subsidiaire de travailler à ébranler sa croyance rigide, croyance selon laquelle ce serait se montrer fragile et vulnérable que de ressentir. Il convient de recadrer la vulnérabilité, je note de lui proposer : N’est-ce pas être forte que de savoir s’effondrer ? Être sensible ne fait pas de vous quelqu’un de fragile ou vulnérable. C’est le déni de notre sensibilité qui nous rend fragile. Si Achille avait accepté que son talon était vulnérable, il ne serait pas mort. En parallèle il faut la questionner en ce sens : accepteriez-vous ce à quoi il vous faudrait faire face sans alcool ?

Mais le principal apport de cette supervision a été de me mettre face à cette réalité : si elle ne ressent rien en écrivant ses lettres d’émotions, c’est précisément car elle est sous entraînée à ressentir. Elle ne sait pas comment faire, elle comprend pourquoi elle boit, pour ne pas ressentir mais ne sait pas comment faire pour accepter de ressentir, pour traverser ses émotions.

Mon superviseur me conseille donc de proposer la tâche de la temporisation, tâche plus modeste pour une reconnexion progressive, afin qu’elle puisse expérimenter juste pendant quelques minutes ce qu’il lui faudrait traverser si elle ne buvait pas le verre qu’elle s’apprête à boire. Il s’agit ici de travailler l’habituation. ‘D’ici la prochaine séance, je vais vous demander de ne rien changer à votre consommation pour l’instant, mais quand l’envie monte, vous ne vous interdisez pas de boire, vous allez boire ce verre dont vous avez envie, mais je vais vous demander d’observer une pause de quinze minutes. Pendant ces quinze minutes, interrogez-vous sur le besoin auquel ce verre va répondre, quelle émotion vous faudrait-il traverser si vous ne buviez pas ce verre ? Au bout des quinze minutes vous irez tranquillement boire ce verre mais vous vous serez entraînée à rester au contact de cette émotion, on démarre le processus d’habituation’.

Simone revient deux semaines plus tard, le déblocage a eu lieu, des expériences émotionnelles correctrices se sont produites. Une autre dimension du changement a été touchée : les émotions.

Simone et moi avons identifié l’utilité du symptôme, la raison d’être du problème, nous avons trouvé la raison, pourquoi boit-elle ? Pour éviter ses émotions. Nous avons trouvé la raison, donc rationnellement, cognitivement, nous avons une réponse. Simone connaît la raison de son symptôme. Dans le premier temps de cette thérapie, comme une étape, un détour utile à une analyse circulaire, nous sommes donc dans une analyse causale qui ne nous permet pas encore de changement de comportement, analyse utile, nécessaire mais non suffisante. Les quatre dimensions du changement ne sont pas touchées à ce stade. Simone, à ce moment de la thérapie, n’a pas réduit sa consommation aux simples verres plaisir, ce qui est sa demande. Mis à part les deux week-ends ou elle n’a pas bu, d’elle-même pour s’éviter la charge mentale de se cacher, Simone n’a pas réduit sa consommation.

La compréhension, seule, n’aide pas à changer le comportement, une seule dimension du changement est touchée. Simone sait pourquoi elle boit mais elle ne sait toujours pas comment faire autrement. Maintenant que l’on sait pourquoi, comment fait-on autrement ? En éclairant l’utilité du symptôme, on comprend, mais la patiente, encore bloquée émotionnellement, ne peut changer de comportement.

Je cherche alors une expérience émotionnelle correctrice que je n’arrive pas à provoquer via la prescription des lettres d’émotions.

C’est à ce moment-là que m’est proposée la supervision. Je sens qu’il me faut une prescription qui permette à Simone de changer sa perception et donc sa réaction.

Cette supervision m’aide à percevoir que Simone résiste car elle est sous entraînée à ressentir les émotions, elle a pour habitude d’éviter l’émotion et la prescription la pousse frontalement à faire un 180°. Il me faut donc sillonner la mer à l’insu du ciel grâce à une prescription qui l’amène à un déblocage émotionnel, progressif et qui devrait l’amener petit à petit à modifier son comportement envers l'alcool. Ce stratagème, sillonner la mer à l’insu du ciel est développé de manière claire et précise par Giorgio Nardone dans son ouvrage de 2003 : Chevaucher son tigre ou comment résoudre des problèmes compliqués avec des solutions simples de Giorgio Nardone, 2003.

Je prescris la temporisation tout en insistant à nouveau sur le fait que boire n’est pas interdit, elle va boire le verre qu’elle s’apprête à boire.

Cette prescription, en neutralisant la tentative de solution, c'est-à-dire ici la réaction, permet un changement de perception et donc de réaction. En l'occurrence, le retour de tâche de la patiente m’amène à constater, d’une part qu’elle a pu faire cette tâche alors que la rédaction des lettres d’émotion lui était impossible, d’autre part, elle a expérimenté que finalement, parfois elle passait à autre chose, n’en avait plus envie et que petit à petit, jour après jour, rester au contact de l’émotion devenait parfois possible et moins intense, comme un entraînement à ressentir. Et tout cela s’est produit en dehors de son contrôle, elle ne l'avait ni anticipé ni voulu.

On illustre particulièrement précisément ici que c’est la réaction qui est opératoire. C’est en voyant le Système de Perception-Réaction, au-delà du symptôme que le déblocage a pu avoir lieu, en se concentrant sur ce qui se passe pour la patiente ici et maintenant, ce qu’elle perçoit et comment elle y réagit, essence même de la clinique de la relation.

C’est la résolution du problème, sa solution qui nous éclairera sur la nature et donc sur la justesse des axes de travail suivis. Nous ne pourrons donc être sûr du chemin emprunté que lorsque nous serons arrivées au bout. Cependant, à ce jour, après sept mois de thérapie Simone ne boit plus que le soir, elle estime sa consommation à 30% de sa consommation initiale. Lors du 4 juillet dernier, j’ai soumis à Simone la question de l’échelle : ‘Sur une échelle de 0 à 10, si 0 représente le moment où vous avez décidé m’appeler, c’est à dire probablement le moment où le problème était le plus douloureux pour vous et 10 le moment où vous déciderez que le problème est résolu, aujourd'hui ou vous situez vous ?’ Simone répond qu’elle se situe à 7. ‘Que faudrait-il qu’il se passe pour que vous soyez à 8 ou même à 7,5 ?’ Simone sera à 8 me dit-elle si elle continue de ne boire que le soir et uniquement les verres qui lui font plaisir.

Cette hypothèse de travail me semble particulièrement intéressante en ce qu’elle vient en écho à l’un des principes fondateurs du modèle de Palo Alto : les quatre dimensions du changement doivent être touchées afin que le changement ait lieu et soit pérenne.

VI - Résonances

En sus d’une résonance personnelle évidente au regard des éléments évoqués en première partie, et d’un profond sentiment d’être à ma place en parvenant à accompagner Simone vers un “autre comment faire” sans rester prisonnière du pourquoi, ce cas résonne très fort avec celui d’un patient donc les symptômes n’ont pourtant rien à voir avec ceux de Simone.

Epicure est un homme de 45 ans qui souffre d’un trouble du comportement alimentaire depuis qu’il a 25 ans. A première vue, rien ne rapproche ces deux patients. Une approche psychiatrique ou psychologique traditionnelle basée sur le DSM ne rapprocherait pas ces deux thérapies.

L’objet des prochains développements n’est pas de présenter une vue d'ensemble de cette thérapie mais uniquement de mettre en avant les éléments qui ont fait naître la résonance avec l'accompagnement de Simone.

Au cours de la première séance, Epicure répète à plusieurs reprises qu’il ne comprend pas… Pourquoi il mange si souvent ‘plus que de raison’. A ses yeux il mange plus que de raison, à tel point qu’il s’inquiète pour sa santé et qu’il ne se sent pas bien dans son corps car celui-ci ne lui permet plus de pratiquer le sport comme il l’aime. Epicure a tenté tous les régimes du monde, mais le contrôle ne fonctionne qu’un temps et plus ça va moins le contrôle dure longtemps et plus il mange souvent plus que de raison (il perd le contrôle). Il ne comprend pas… A première vue, rien ne rapproche ce cas de celui de Simone. Je perçois très rapidement qu’Epicure a une réaction très contrôlante mais sa perception m’échappe pour le moment.

Ce qui est un problème pour lui, c’est de manger trop souvent de façon automatique, sans même s’en rendre compte et sans comprendre pourquoi il ne peut faire autrement. Il perd le contrôle. C’est un problème pour lui car il craint pour sa santé et il ne prend plus aucun plaisir à faire du sport. Cependant il ne supporte plus la contrainte (le contrôle) et ne veut pas perdre le grand plaisir qu’il éprouve en mangeant. La principale tentative de solution d’Epicure et de se mettre régulièrement au régime. Il note qu’il fait cela depuis 20 ans et est finalement bien plus lourd qu’à 25 ans, qu’il tient ses régimes de moins en moins longtemps, qui perd de moins en moins de poids à chaque fois et en reprend un peu plus, et que plus il se prive et s’interdit de manger plus ‘je craque fort’. C’est ici une très belle illustration de la célèbre phrase de Paul Watzlawick précédemment citée : “Le problème, c’est la solution.” Epicure pense que le problème vient de lui, il peut et veut y faire quelque chose.

Je fais émerger au cours de la première séance que plus il tente de mettre le contrôle, plus il semble le perdre.

A l’issue de cette première séance, je prescris à Epicure le carnet de bord de ses ‘plus que de raison’ puisque c’est ainsi qu’il les nomme afin de comprendre comment il mange trop.

Comme pour Simone je lui demande une radio de ce qu’il se passe pour lui à chaque fois qu’il mange trop : que se passe-t-il dans sa tête, que pense-t-il, que ressent il et se passe-t-il quelque chose dans son corps ?

A aucun moment, le retour de tâche au cours de la deuxième séance ne fera état d’une quelconque émotion et lorsque je l’interroge à ce sujet il me dit ne jamais rien ressentir. A partir de ce moment de la thérapie, je sens que quelque chose est enfoui sous le couvercle, je soupçonne une perception évitante (et donc un Système de Perception-Réaction contrôlant partiel puisque la réaction est très contrôlante - C’est à ce moment que je fais le lien entre la thérapie de Simone et celle d’Epicure). Je sens une partie de lui qui a honte, qui culpabilise de quelque chose mais il refuse de façon assez évidente de laisser s’exprimer cette partie.

Puis séquence interactionnelle après séquence interactionnelle je mets la boucle en avant, et je tente de faire monter l’aversion pour sa tentative de solution infructueuse : le contrôle. Le contrôle de son alimentation n’est pas la solution mais le problème.

Cela induit un léger changement de comportement mais pas d’expérience émotionnelle correctrice.

Un jour, au cours de la troisième séance, il me relate qu’il a essuyé des moqueries sur son physique du fait de son poids après avoir envoyé une photo de lui, chevauchant un cheval, sur le groupe WhatsApp familiale de la part de sa mère et de son beau-frère.

Etant donné que jusqu’alors Epicure m’avait toujours affirmé qu’il était bien dans son corps et qu’il assumait ses rondeurs, je lui demande comment il se sent, ce qu’il ressent ?

Sa réponse m’interpelle et vient confirmer ce que j’avais ressenti jusqu’alors : “Ah vous savez moi, il ne faut surtout pas que je me pose cette question sinon je pourrais pleurer toute la journée, je suis beaucoup trop sensible donc depuis longtemps j’ai appris à faire fi de ce que je ressens !” Epicure est dans une logique d’évitement, pour éviter la sensation, l’émotion, il contrôle.

Je passe le reste de la séance à explorer cela et je confirme petit à petit qu’il est dans un évitement émotionnel, cela m’évoque à nouveau celui de Simone.

Comme Simone, Epicure a un Système de Perception-Réaction contrôlant partiel. Comme pour Simone nous venons donc d’identifier la fonction du symptôme car ici la nourriture, prise de façon compulsive vient créer un isolant entre Epicure et ses émotions. A la fin de cette troisième séance, Epicure me posera naïvement et avec une confiance qui me touche : ‘Et alors, maintenant qu’on sait ça, on fait comment pour faire autrement ?’. En d’autres termes Epicure me demande que faire maintenant que l’on a touché une dimension du changement seulement, la cognition.

Consciente de l’aspect opératoire de la réaction, il me semble ici, que si je parviens à bloquer la réaction, alors je pourrais changer la perception et donc sortir Epicure de son piège.

Je ne suis pas totalement sûre de moi à ce stade. En effet, je pourrais décider de laisser passer les deux prochaines semaines avec cette découverte : la nourriture a pour Epicure une fonction thérapeutique afin d’observer si connaître la raison de ses prises alimentaires aidera Epicure à faire autrement, à changer de comportement. Mais je décide de lui donner une chance de gagner du temps et de faire confiance à mon intuition. Aussi, je lui donne la tâche de la temporisation formulée exactement de la même façon que pour Simone. Je compte sur le retour de tâche pour m’éclairer sur la justesse de l’analyse.

Lors de la quatrième séance, Epicure débute ainsi : “Je n’ai mangé que deux fois en pilote automatique, les autres fois, j’ai toujours temporisé et soit j’ai mangé quand même et ça me faisait plaisir donc c’était ok pour moi soit je passais à autre chose sans plus y penser.” Je décide alors de me concentrer pendant cette séance sur les moments où il a pu temporiser puis passer à autre chose sans manger. En mettant la lumière de façon très précise et concrète sur le processus en jeu alors, il apparaît qu’à ce moment, l’émotion était là. Epicure parle d’un inconfort, “mais ça passe en fait” dit-il. Il conclut ainsi “On dirait que je mange vraiment mes émotions non ? Mais je ne sais vraiment pas comment faire autrement ?”. Je lui demande de me faire confiance.

Je reconduis la prescription de la temporisation en ajoutant une météo émotionnelle de cinq minutes chaque matin. Il s’agit de prendre cinq minutes chaque matin pour identifier comment il se sent, ce qu’il ressent, ce qui le traverse, ce qui l’a traversé ces vingt-quatre dernières heures. Je l’invite à partir du corps si cela est difficile pour lui au début. Bien entendu, j’ai bien pris soin au cours de cette séance, comme des précédentes, de mettre petit à petit Epicure au contact de ses émotions.

Lors de la cinquième séance, Epicure a été très étonné de constater qu’il n’avait plus eu aucune compulsion, aucun pilote automatique, qu’il n’avait même plus pensé à se resservir à table alors qu’il n’avait plus faim, ce qui était pourtant systématiquement le cas auparavant. A aucun moment, en deux semaines, il n’a mangé ‘plus que de raison’. Le comportement a donc évolué.

Je l’interroge alors sur la météo émotionnelle. La première semaine il l’a faite avec difficulté et à trouver cela très désagréable, et puis finalement il s’y est fait et y trouve même du plaisir. Le processus d’habituation à ressentir et à accepter les sensations est déjà bien avancé. Les dimensions cognitive, émotionnelle et comportementale du changement sont touchées à ce stade de la thérapie.

Depuis, trois séances ont eu lieu. Epicure a adopté ce qu’il appelle une nouvelle hygiène émotionnelle. Il prend chaque jour un temps pour accueillir ce qui se passe pour lui, et il remarque qu’il le fait naturellement de plus en plus souvent. En parallèle, Epicure mange à sa faim, avec plaisir, sans compulsion, il se sent globalement beaucoup plus apaisé. Il note qu’il ne s’emporte plus contre ses enfants, qu’il se sent moins stressé en arrivant au bureau le matin, qu’il garde ce qu’il nomme “son angoisse primale de perdre tout ce qu’il a” mais “qu’elle est finalement moins grosse quand on lui laisse la parole de temps en temps”. Il se sent beaucoup mieux dans son corps et remarque qu’il coure bien plus vite au filet pendant ses matchs de tennis. Il a retrouvé du plaisir dans ses différentes pratiques sportives.

“Je ne me doutais vraiment pas que je mangeais mes émotions, ça me fait une belle jambe de le savoir mais en tout cas je suis content d’avoir appris comment faire autrement, c’est tellement plus confort. J’ai pas trop compris comment tout ça s’est passé mais bon… c’est la. J’étais loin d’imaginer en arriver là en vous appelant pour un trouble du comportement alimentaire en mars dernier. ”

Après cette huitième séance, nous avons décidé de nous revoir mais selon Epicure, le problème est résolu.

Cette thérapie résonne avec celle de Simone et vient étayer mon hypothèse en ce qu’elle montre également que comprendre pourquoi il mangeait, toucher la cognition seulement, n’a pas permis à Epicure de modifier son comportement. Ajouter un passage émotionnel et en l’occurrence une reconnexion émotionnelle qu’Epicure nomme “hygiène émotionnelle” lui a permis de changer de comportement et de consolider petit à petit ce nouveau comportement pour aller vers moins de souffrance et plus d’équilibre, c'est-à-dire vers un changement. J’ajoute un élément important : la quatrième dimension (relation) du changement a été touchée également. En effet, Epicure m’avait confié que les réflexions de sa femme sur sa façon de se nourrir lui donnait envie de manger encore plus pour la provoquer. J’avais donc proposé à Epicure de lui imposer la conspiration du silence, ce à quoi elle s’était pliée rigoureusement. Aussi les quatre dimensions du changement ont elles été touchées.

Bibliographie

Ouvrages

• Psychosolutions - Comment résoudre rapidement les problèmes humains complexes de Giorgio Nardone, 2019.
• La connaissance par le changement - L’évolution de la thérapie brève stratégique de Giorgio Nardone et Claudette Portelli, 2005
• La thérapie non conventionnelle : Les techniques psychiatriques de Milton H. Erickson de Jay Haley, 1977.

Où se former à l’approche systémique et stratégique?

LACT propose plusieurs parcours de formation web certifiantes en direct avec 50 formateurs internationaux 

• Formation systémique généraliste
• DU clinique de la relation avec l‘université de Paris 8
• Mastere clinique avec spécialisation en psychopathologie avec le CTS du Pr Nardone