Anxiété, troubles phobiques et attaques de panique

Peur, anxiété, angoisse, stress, panique, de quoi parle-t’on ?

La peur est une émotion qui accompagne la prise de conscience d’un danger réel et concret, on parle alors de peur naturelle. Elle joue un rôle adaptatif permettant à un sujet de se préparer à la survenue et à la réponse de stimuli menaçants ou inhabituels. « Sans une dose de peur naturelle, il n’y aurait pas de survie car celle-ci est la réaction qui nous alerte en présence de réels dangers et nous permet de faire face à ces situations après les avoir reconnues dangereuses » (Nardone, 2000, p. 32). Son intensité et sa durée varient en fonction des situations. Une peur pathologique peut être évoquée dès que les symptômes sont trop fréquents, intenses ou inadaptés et qu’un retentissement sur les activités ordinaires de la personne est observé. Elle met alors l’individu dans un état psycho-physiologique d’anxiété, c’est un état désagréable pour la personne, et cela se manifeste sans raison apparente. La personne s’inquiète pour un danger indéterminé qu’elle a tendance à imaginer. L’angoisse quant à elle est une forme d’anxiété plus intense et la panique est une crise d’angoisse aiguë. L’anxiété est une réaction utile et saine de notre organisme face aux différentes sollicitations de l’environnement. C’est naturel de s’inquiéter pour un examen professionnel ou un événement familial. Toutefois, l’anxiété peut devenir pathologique lorsqu’au lieu d’aider la personne à mobiliser ses ressources pour faire face à la situation angoissante elle bloque ses capacités à agir. Dans ce cas, elle impacte la vie quotidienne de l’individu et de son entourage et crée de la souffrance psychologique et physique. On parle d’un trouble anxieux lorsque l’anxiété devient une source de souffrance et de détresse empêchant le bon fonctionnement de l’individu. La personne qui souffre d'anxiété est moins consciente de ce qui provoque cette souffrance contrairement à celle qui souffre de stress. Souvent elle se rend compte que ses angoisses sont irrationnelles sans pour autant influencer ses réactions. L’anxiété s’accompagne souvent de symptômes physiques plus marquants que ceux du stress comme la douleur dans la poitrine, les bouffées de chaleur, la difficulté à respirer,… Les personnes anxieuses ont également tendance à développer le comportement d’évitement, à la fois face aux situations qui provoquent l’anxiété, mais aussi en ayant peur qu’une crise d’angoisse se reproduise. Ce qui signifie que l’anxiété s’auto-alimente alors que le stress diminue quand on répond aux exigences qui se sont imposées.

Quelques mots sur le stress, il s’agit d’une réaction plus biologique que psychologique aux sollicitations que reçoit l’individu de son environnement. Le stress est lié à un événement concret (une date limite de remise d’un travail, une décision à prendre, ...), il s’accompagne souvent d’une tension musculaire, d’une respiration rapide et peu profonde, et d’un rythme cardiaque accru. Si le nombre de stimulations devient trop important sur une durée prolongée, le stress peut alors devenir dangereux pour la santé physique et mentale de l’individu. Le stress chronique est donc une exposition prolongée au stress qui peut conduire à un épuisement, au manque d’énergie et de motivation, à la tristesse et aux états anxio-dépressifs, car le stress affaiblit le corps et l’esprit.

Il me semblait important avant tout de faire un état des troubles et de leurs caractéristiques. Faire un inventaire des pathologies n’est pas une chose facile d’autant qu’on peut retrouver des mêmes caractéristiques dans des pathologies différentes. Cette question particulière est source de beaucoup de discussions et de divergences inhérentes à tout système de classification. Nardone, a définit de grandes familles de troubles anxieux : les troubles phobiques et les troubles obsessionnels. Pour autant et aussi parce qu’il est aussi utile de partager un vocabulaire utilisé à la fois dans le langage commun mais aussi en psychiatrie, j’ai fait le choix de présenter les troubles anxieux selon la classification faite par la DSM 5 (parue en 2013 aux Etats unis, la classification des troubles mentaux a donné lieu à la version française en 2015 – Publié deplus plus de 60 ans par l’association américaine de psychiatrie, le Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (DSM) propose une classification des troubles mentaux). Sachant que dans cette dernière version les troubles obsessionnels compulsifs ont été sortis de la catégorie des troubles anxieux afin de mettre en évidence les caractéristiques communes de ces troubles tout en les distinguant des autres troubles anxieux.

Il va donc s’agir de présenter les différents troubles anxieux et plus spécifiquement le trouble phobique spécifique, le trouble panique, ainsi que les troubles obsessionnels-compulsifs.

Les troubles anxieux

L’appellation troubles anxieux regroupe un certain nombre de pathologies (selon la DSM 5) :

• L’anxiété de séparation
• Le mutisme sélectif
• L’anxiété sociale
• L’agoraphobie
• L’anxiété généralisée
• Le trouble anxieux induit par une substance / un médicament
• Le trouble anxieux spécifié
• Le trouble anxieux non spécifié

Les manifestations cliniques des troubles anxieux, quelque soit leur intensité, sont généralement définies selon trois ordres, psychologiques, somatiques, et comportementaux. Les symptômes psychologiques : l’appréhension, l’inquiétude, l’anticipation, la panique, l’irritabilité, la tension, difficultés d’attention et de concentration, susceptibilité exacerbée, réactivité exagérée, incapacité à gérer des situations simples, fuite en avant ; Les symptômes somatiques : tachycardie, palpitations, douleurs thoraciques, sensation d’oppression thoracique, gêne respiratoire, troubles digestifs, impression de nœud à l’estomac ou à la gorge, sensations vertigineuses, sueurs, paresthésie (engourdissement, picotements, ...), tremblements, douleurs musculaires, céphalées, insomnie, fatigue, troubles du sommeil, spasmophilie ; Les symptômes comportementaux : immobilisation, conduites d’évitement ou de fuite, phobique et addictives, maladresse, hyperactivité, compulsions, rituels.

L’anxiété de séparation :

C’est une peur persistante, intense et inappropriée de la séparation d’une des principales figures de l’attachement. C’est une pathologie que l’on retrouve souvent chez l’enfant. L’anxiété de séparation se présente souvent sous la forme d’un refus d’aller à l’école par exemple. L’angoisse de séparation est une émotion normale chez les enfants de 8 à 24 mois, c’est au-delà de cet âge qu’elle peut devenir pathologique.

Le mutisme sélectif 

L’individu atteint, le plus souvent un enfant, qui est normalement capable de parler devient incapable dans des situations particulières. Le mutisme coexiste souvent avec la timidité ou l’anxiété sociale. Dans sa forme grave, il est possible que la personne en arrive à ne plus pouvoir parler à qui que ce soit.

L’anxiété sociale

La phobie sociale ou anxiété sociale se caractérise par une peur marquée et persistante d’une ou plusieurs situations sociales ou de performances au cours desquelles l’individu craint d’être jugé à son désavantage. Ce trouble est observé lorsque la personne se trouve en présence de personnes inconnues ou de personnes occupant une position d’autorité ou de supériorité hiérarchique. L’exposition à la situation redoutée déclenche une réaction d’anxiété, l’individu évite donc de s’y confronter. Ce comportement modifie ses relations avec les autres et a un impact sur sa propre personnalité. En l’absence de prise en charge, souvent des complications apparaissent comme des épisodes dépressifs d’intensité variable ou des problématiques d’addiction.

L’agoraphobie

C’est une peur ou une anxiété face à l’éventualité de se trouver dans des situations ou des endroits sans échappatoire facile ou sans possibilité d’obtenir de l’aide. Elle peut donner lieu à des crises d’angoisse aiguë (panique). Ces situations ou ces endroits donnent souvent lieu à un comportement d’évitement et sont la source de beaucoup de souffrance.

L’anxiété généralisée

Le trouble anxieux généralisé est un trouble fréquemment observé entre 18 et 35 ans, qui touche davantage les femmes que les hommes. Il s’agit d’un trouble persistant depuis plus de 6 mois se traduisant par une anxiété chronique avec des inquiétudes et des soucis permanents, incontrôlables et envahissants. Ces inquiétudes excessives, difficiles à maîtriser, se rapportent à des situations banales de la vie quotidienne touchant la personne. L’anxiété est polymorphe car elle ne concerne

pas une situation particulière. Elle est chronique et envahissante, le patient reconnaît souvent le caractère excessif de ses inquiétudes tout comme le fait de ne pouvoir les contrôler. La personne est en état quasi permanent d’alerte. Elle craint la survenue d'événements hypothétiques négatifs.

Les symptômes sont psychiques et somatiques, associés, nombreux et variables. L’anxiété s’accompagne d’invalidités d’intensité variable qui affectent le travail, les interactions sociales, la vie familiale avec un risque suicidaire potentiel. La personne souffrant de TAG (troubles anxieux généralisés) est difficile à diagnostiquer et évaluer du fait de la complexité des symptômes, avec une alternance de phases aiguës et de rémission. Ce trouble est souvent associé à un autre trouble anxieux (agoraphobie)et évolue fréquemment vers d’autres troubles psychiatriques. Il s’accompagne aussi d’addictions diverses. L’existence d’un syndrome dépressif doit être également recherchée.

Le trouble anxieux 

Le trouble anxieux induit par une substance ou un médicament : il s’agit de troubles anxieux provoqués par les effets physiologiques directs d’une substance (médicament, abus ou exposition à un toxique)

Le trouble anxieux non spécifié : il s’agit des troubles qui ne remplissent pas les critères des autres troubles spécifiques. (ou pour lesquels l’information est insuffisante pour poser un diagnostic plus précis)

La phobie spécifique

Pour mémoire, le DSM 5 a classé les phobies en 4 grandes catégories : le trouble panique avec agoraphobie, l’agoraphobie sans trouble panique, les phobies sociales et les phobies spécifiques. Dans ce dernier cas on parle d’une phobie spécifique suivi du nom de la phobie, par exemple pour la peur de vomir on parle d’émétophobie. Parmi les symptômes les plus fréquents on retrouve souvent la tachycardie, les contractions musculaires, l’accélération respiratoire, le sentiment de menace, l’instabilité, les tremblements, la respiration courte, les mains et les pieds froids, la sensation de battement dans la poitrine ou encore l’envie irrésistible de courir. Les phobies spécifiques sont les plus courantes, elles concernent 6 à 10 % de la population. Elles portent sur des objets, des animaux ou des situations précises. Présents chez beaucoup de sujets, ces troubles ne sont considérés comme pathologiques que s'ils provoquent une altération de la qualité de la vie ou une souffrance. Beaucoup de phobiques ne souffrent qu'assez peu de leur trouble car ce qui déclenche leur phobie est facile à éviter (on peut se passer de prendre l'ascenseur sans trop de difficultés si l'on n'habite pas au 30ème étage). Mais d'autres sont sévèrement handicapés dans leur travail et leurs relations personnelles. Les symptômes sont réduits par l’évitement ou l’échappement de la situation problématique.. Le patient organise sa vie de manière à ne pas être confronté à la situation ou l’objet qui provoque l’anxiété. A l’évitement s'ajoute la réassurance, à savoir la demande d’aide pour affronter la situation. La personne a conscience du caractère excessif et irraisonné de son attitude, et bien que capable de le reconnaître, elle a du mal à contrôler son comportement en situation. Elle peut dans certains cas être dans une grande souffrance du fait de ce trouble et cela peut l’amener à l’attaque de panique. Pour bien comprendre le trouble phobique, un des moyens peut être de dire ce qu’il n’est pas en comparaison à d’autres troubles.

Si on prend l’anxiété de séparation, le trouble peut se traduire par un évitement scolaire mais la nature de la situation, la peur de se séparer d’une des personnes représentant la figure d’attachement, permet de faire la différence. Dans l’anxiété généralisée, le souci prédomine et, même si les stratégies inefficaces de résolution de problèmes donnent l’impression d’une personne phobique, il n’y a pas de focalisation de l’angoisse sur une situation précise. Une phobie sociale est caractérisée par la peur de l’évaluation négative par les autres, la peur d’être jugé, observé. L’anxiété est exclusivement sociale. La phobie spécifique est focalisée sur un stimulus unique.

L’hypocondrie par exemple présente une peur d’être malade et non pas la peur de se trouver dans une situation qui risque de provoquer la maladie. Nous verrons dans le chapitre des troubles obsessionnels compulsifs un peu plus loin dans ce travail, que le trouble phobique bien qu’il se traduise par de l’évitement se différencie par la présence de rituels notamment.

Le trouble panique avec spécification de l’attaque de panique

Les attaques de panique sont des épisodes aigus d’anxiété, à début brutal, dont les symptômes vont atteindre, en quelques minutes, une intensité maximale caractérisée par un sentiment de perte de contrôle et/ou de catastrophe imminente. La décroissance de la crise est en revanche progressive et variable dans sa durée mais excède rarement quelques heures. Fréquemment les premières crises surviennent de manière inattendue, puis du fait de leur possible répétition elle donne lieu à une anxiété secondaire c’est-à-dire une anxiété anticipatrice croissante de présenter de nouvelles crises. Le caractère spontané de certaines attaques de panique explique la survenue possible de 40 à 60 % des cas de crises nocturnes qui réveillent la personne par l’intensité de leur symptomatologie somatique, le plus souvent au cours du 1er sommeil et en dehors de toute activité onirique. Le caractère inattendu, inexplicable et imprévisible des premières crises explique que la personne soit dans un climat de peur intense dont la nature dépend aussi des symptômes physiques les plus anxiogènes : peur d’une crise cardiaque, peur d’étouffer, de perdre connaissance, de devenir fou et de perdre le contrôle de son comportement, plus rarement de vomir ou de perdre le contrôle de ses sphincters. Les symptômes physiques des crises au premier rang du tableau sont souvent source d’appel à l’aide (urgence, médecin...). Bien que très pénible pour la personne qui subit l’attaque de panique, celle-ci est sans danger pour la personne. La réassurance soit de l’entourage, d’un médecin et d’un examen suffit souvent à désamorcer la crise. Deux éléments vont y contribuer, d’une part une hyperventilation et d’autre part la concentration de l’attention de la personne sur des éléments autres que ses symptômes somatiques, qui visent à briser la spirale anxieuse liée à l’interprétation catastrophique que la personne fait de ses sensations corporelles. Les premières attaques de panique surviennent le plus souvent dans des situations qui n’étaient pas anxiogènes auparavant mais l’évaluation clinique retrouve fréquemment des facteurs prédisposants : traits de personnalité anxiophobiques, voire troubles de la personnalité appartenant à la famille des personnalités évitantes, dépendantes, et obsessionnelles.

D’autre part, les premières attaques de panique surviennent souvent dans le contexte ou suite à des situations stressantes : traumatismes psychologiques, difficultés personnelles ou évènements de vie (deuil, divorce, surmenage...). Selon une étude (1) 80% des personnes développant un trouble panique rapportent l’existence d’un stress dans l’année précédant le début des troubles. L’insomnie, le surmenage et la prise de stimulants sont aussi des facteurs déclenchants. Tout comme la prise de drogue, et notamment le cannabis favorise l’apparition d’attaques de panique, qui continueront d’évoluer malgré l’arrêt de la substance toxique concernée.

L’évolution du trouble panique est souvent favorable, dans un tiers des cas les symptômes régressent en quelques mois, mais ils peuvent réapparaître en fonction des aléas de vie de la personne. Pour la moitié toutefois, l’évolution sera plus longue et la rémission sera fluctuante du fait de la persistance d’une anxiété anticipatoire, de comportements agoraphobiques ou d’une anxiété de type généralisé. Pour les personnes restantes, le pronostic est plus réservé du fait de la chronicité des troubles, de l’invalidité lié à l’agoraphobie ou encore le développement de complications comme la dépression, les conduites addictives ou les comportements hypocondriaques.

Dans les troubles panique, contrairement aux troubles phobiques, l’anxiété est caractérisée par une phobie intéroceptive c’est-à-dire centrée sur les sensations internes et notamment les modifications physiologiques inattendues, qui donneraient à la personne d’une interprétation catastrophique d’un stimulus (peur de mourir, d’étouffer, de perdre connaissance...), ce qui renforce l’anxiété et ses conséquences somatiques. Enfin la sensation d’absence de contrôle que l’individu peut avoir vis-à-vis de la situation anxiogène dont il perçoit les symptômes joue également un rôle important dans la genèse des attaques de panique.

Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

Le trouble obsessionnel compulsif est une pathologie psychiatrique relativement fréquente. Elle figure au quatrième rang derrière la dépression majeure, les phobies et l’abus/dépendance des substances psychoactives. Si le TOC affecte indifféremment hommes et femmes, des différences sont malgré tout observées pour ce qui est de l’âge de début de maladie, plus précoce chez les hommes (17/18 ans) que chez les femmes (21/23 ans).

Le TOC est rarement une pathologie isolée et est souvent associé à d’autres affections pathologiques parmi lesquels les troubles de l’humeur, la dépression majeure ou le trouble bipolaire, et les troubles anxieux, qu’il s’agisse des phobies spécifiques, de l’anxiété sociale ou du trouble panique.

On peut aussi le retrouver avec des troubles de la conduite alimentaire ou ceux liés à l’utilisation de substances psychoactives comme l’alcool sans oublier le lien avec les tics chroniques dont le syndrome Gilles de la Tourette (7% des cas). Le TOC peut être d’intensité sévère à très sévère dans 51 % des cas avec les conséquences qu’on peut imaginer sur la vie familiale, sociale et professionnelle.

De quoi s’agit-il ?

Les obsessions sont définies par l’irruption récurrente et persistante dans la pensée d’une idée, d’une impulsion ou d’une représentation apparaissant le plus souvent au sujet comme un phénomène pathologique émanant de la propre activité psychique et résistant aux efforts

pour s’en débarrasser. Le sujet interprète le contenu des pensées obsédantes comme étranger à lui-même, en désaccord avec ses valeurs et ses propres croyances. Les compulsions, quant à elles, sont des comportements répétitifs auxquels le sujet ne peut s’opposer efficacement, se sentant dans l’obligation de les accomplir. Elles sont souvent la traduction de la lutte contre les obsessions, leur seul but étant de réduire voire supprimer l’anxiété résultant des pensées obsédantes.

Les symptômes obsessionnels compulsifs sont classés en 4 secteurs

• Les obsessions à thème agressif (la crainte de se faire du mal ou de faire du mal aux autres), sexuel (pensées, images mentales ou impulsions interdites, obscènes ou amorales), religieux (idées de sacrilège ou de blasphèmes avec des préoccupations excessives autour du bien et du mal ou de la moralité) ou somatique (centrées sur la santé physique ou la façon dont le corps fonctionne). La nature même de celles-ci conduisent à des actes compulsifs de vérification.
• Les obsessions de symétrie, d’ordre et d’exactitude à contenu matériel voire mental. Cela se traduit par une peur de ne pas dire exactement ce qu’il faut, ou encore elles font appel à des pensées magiques pour éviter qu’un malheur n’affecte par exemple un proche ; ce sont encore des conduites compulsives d’ordre, de rangements d’objets les plus divers s’accompagnant souvent d’épreuves de comptage itératives pouvant prendre la forme de calculs mentaux compliqués.
• Les obsessions de contamination par les microbes, la saleté, la souillure ou autres agents contaminants avec un dégoût affirmé pour les déchets et les sécrétions corporelles.
• Les obsessions – compulsions centrées sur l’accumulation/collection d’objets sans valeur sentimentale et personnelle. Il peut s’agir de documents assez divers (journaux, papiers écrits...) dont il est difficile pour la personne de se séparer du fait de l’information qu’ils contiennent et qui pourraient avoir une importance pour l’avenir.

Les obsessions peuvent être considérées comme une surestimation des conséquences négatives auxquelles une action peut exposer dans certaines situations. Le cheminement de la pensée, de forme interrogative et probabiliste, amène à l’incertitude et c’est justement cette absence de certitude qui génère de l’anxiété chez les obsessionnels. Les compulsions apparaissent plutôt comme des réponses comportementales destinées à soulager l’anxiété provoquée par la mise en situation. Elles visent soit à prévenir les conséquences prédites comme négatives de certaines pensées (rituels de nettoyage par exemple), soit par la vérification rigoureuse d’éviter la survenue d’un événement grave. L’individu souffrant de TOC porte toute son attention sur l’acte compulsif qu’il est en train d’accomplir afin de s’affranchir de la moindre erreur dans son exécution et en enregistrer les informations indispensables pour lever le doute.

A priori le repérage clinique des TOCS semble plutôt facile, et pourtant les signes cliniques peuvent aussi faire penser aux troubles anxieux dont le trouble anxieux généralisé, mais aussi à l’hypocondrie (anxiété pour la santé).

Si on prend la question de la santé, on peut dire que dans le cas d’un trouble anxieux généralisé, l’individu envisage toujours le pire, cependant ses préoccupations sur la santé ne sont pas en lien avec la crainte de contamination par les microbes comme on le retrouve par exemple dans les TOCS. Dans un autre cas, la crainte qu’un malheur survienne, dans le cas du TAG, l’individu ne perçoit aucune responsabilité ou culpabilité dans la survenue de celui-ci, à la différence de celui qui souffre de TOC. L’individu souffrant de trouble anxieux généralisé est aussi convaincu du fait que s’il pense à la problématique il est possible de contrôler pour empêcher la survenue de l'événement ; alors que pour le TOC l’individu finit par croire que sa seule pensée est susceptible de pouvoir provoquer ce qu’il redoute.

Dans l’hypocondrie, le symptôme principal est une préoccupation centrée sur la crainte ou l’idée d’être atteint d’une maladie grave relevant d’une interprétation erronée de signes ou symptômes physiques. La peur persiste malgré les propos rassurants du milieu médical, les examens et explorations cliniques. La multiplication des examens chez la personne atteinte d’hypocondrie soulève la question de la proximité avec les obsessions somatiques du TOC. On peut remarquer toutefois que la conviction est plus absolue dans le cas de l’hypocondrie que dans le TOC qui reconnaît volontiers le caractère absurde de ses préoccupations.

La notion d’impulsion présente dans la définition des obsessions souligne aussi le lien évident de parenté avec les troubles du contrôle des impulsions (pyromanie, kleptomanie, ...). Ils ont en commun l’incapacité de résister à l’exécution d’un comportement. L’individu éprouve une tension interne croissante avant de commettre l’acte auquel fait suite une sensation de plaisir qu’on retrouve dans le TOC avec l’augmentation progressive du niveau d’anxiété, dès lors que la personne tente de s’opposer à la compulsion mais dont la finalité s’inscrit dans une perspective de soulagement. Si le TOC après un début insidieux, s’exprime par intermittence avec des phases d’exacerbation, son évolution tend vers la chronicité après plusieurs années. Cela en fait une pathologie qui peut s’avérer très invalidante.

Bibliographie

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• Palazzolo, J. (2019), De l’anxiété normale à l’anxiété pathologique, Le journal des psychologues, 369, 72-77.

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